Стипендия 2023

През 2023 година бяхме много щастливи да подпомогнем участието на д-р Мирослава Чортова на годишния конгрес на Европейската асоциация по хирургична онкология (ESSO). Както обеща д-р Чортова ни подготви резюме на новостите за рака на гърдата, които бяха представени на Конгреса.

Повече за всичко, което се случи, можете да прочетете малко по-надолу, след галерията.

В периода между 25 и 27 октомври във великолепния град Флоренция се проведе 42-рата конференция на Европейското дружество по онкологична хирургия (ESSO42). Нашият подчертан интерес беше към новостите в диагностиката и лечението на рака на гърдата. В следващата статията ще Ви представим най-любопитните и провокативни данни, които бяха представени от водещите европейски и световни институции, диктуващи съвременните подходи и правила в лечението на това заболяване.

Ако можем да изтъкнем едно изначално и неоспоримо правило в лечението на рака на млечната жлеза, то е МУЛТИДИСЦИПЛИНАРНИЯТ подход. Ето защо ще разгледаме данни от различните звена, работещи едновременно като отделни медицински специалности, но същевремено в неразвивна връзка помежду си в услуга на постигането на оптималния резулатат от лечението и удовлетвореността на пациента. Тяхната тясна колаборация и правилен алгоритъм на поведение са от критична важност за постигане на най-доброто лечение на това все по-социално значимо заболяване.

Известно е, че в откриването рака на гърдата “златен стандарт” е мамографията. В някой случаи, обаче, се налага по-детайлно изследване структурата на жлезата, като най-информативното изследване е ядрено-магнитния резонанс. По време на Конгреса беше разгледана темата за извършването на предоперативен ЯМР и връзката му с определянето на хирургичното поведение. Стандартно радиолозите прибягват до този метод когато разглеждат случай на гърди с висока плътност, когато има туморна маса на повече от едно място в гърдата, при поставена диагноза „лобуларен карцином“, при значително разминаване между клиничното и мамографско представяне на тумора и др. Известно е и, че въпреки високата си чувствителност към “нездрава” тъкан, ЯМР е и много неспецифичен, т.е. не може да покаже категорично дали подозрителният участък има белези на злокачествен или доброкачествен процес. Затова ако изследването се разчете неправилно би могло да доведе до т.нар. “свръхдиагностика”, когато диагнозата се поставя като по-лоша, отколкото е. В показания метаанализ на рандомизирани контролни проучвания беше демонтстрирано, че всъщност провеждането на предоперативен ЯМР не променя съществено поведението на хирурга към вида на операцията, както и няма отношение към дългосрочните ефекти от лечението като локо-регионални рецидиви и обща преживяемост.

Ако има една ключова дума, с която да се презентира съдържанието на конгреса, вероятно това е Де-ескалация. Де-ескалацията представлява желанието на всички специалисти да се постигне най-добрия терапевтичен резултат с най-малко интервенции върху пациента и ресурси, при което автономността на пациента и връщането към нормалния му начин на живот максимално бързо се поставят като приоритет.

За определяне на правилното терапевтично поведение към всяко злокачествено заболяване, от първостепенно значение е неговото стадиране, т.е. определяне на степента на неговата разпространеност в тялото.

В сферата на лечението на локално авансиралия рак на гърдата все още се водят множество дебати. Пример за деескалация при опеределяне наличието на метастази в аксиларните лимфни възли са аксиларната дисекция и сентинелната биопсия.

В миналото за откриване на дисеминация на раковото заболяване в аксиларните лифни възли рутинно се е извършвала аксиларната лимфна дисекция.

Понастоящем благодарени на непредъка в ранната диагностика и системната терапия, тя е силно изместена от сентинелната лимфна биопсия, при която се отстраняват най-често 2-3, до 4 лимфни възела. Това са възлите, които първи филтрират лимфната течност, идваща от млечната жлеза, която би могла да носи със себе си ракови клетки. Към момента критериите за извършване на аксиларна дисекция са редуцирани и включват:

• клинично позитивни аксиларни лимфни възли, доказани с биопсия, при пациенти, които не пранират неоадювантна ХТ;
• пациенти с инфламаторен карцином на гърдата;
• пациенти след НАХТ, с персиртираща позитивна метастаза;
• пациенти с резидив на заболяването в аксилата;
• пациенти със изгубен клип, или при невъзможност да се установи сентинелния лимфен възел;
• пациенти, които не покриват критериите от проучването

ACOSOG Z0011;

• пациенти с 3 или повече лимфни възли, позитивни за рак.

И тук е мястото да се спомене рандомизираното мултицентрично проучване SINODAR-ONE, което беше представено по време на конгреса.

То разглежда данни за пациенти с тумор Т1-2 сN0 и поставя въпроса трябва ли да се извърши аксиларна лимфна дисекция при наличие на 3 позитивни лифни възела от сентинелната лимфна дисекция, за да се установи наличие и на четвърти или повече от 4 метастатични лимфни взела.

Проучването взема впредвид някои допълнителни рискови фактори за наличие на метастази в аксилата, като инвазивен лобуларен карцином, тумор G3 и pT2 заболяване с два позитивни сентинелни лимфни възела.

Резултатите показват, че комбинираните терапии и препарати като Абемациклиб имат потенциал да променят хирургичното поведение към аксилата, като осигурят надежден контрол над туморния товар на това място, без да се прибягва до аксиларна дисекция.

В заключение те препоръчват тя да се избегне и вместо това да се направи повторна биопсия, в полза определяне системнтата терапия преди хирургичната намеса върху първичния тумор.??

Една от най-отличителните характеристики на рака на млечната жлеза е неговата разнородност. Различните подвидове могат да имат съвсем различен характер и да изисква тотално различен терапевтичен подход. Някой тумори се характеризират с по- благоприятен характер, докато такива като Тройно отрицателните и HER2+ тумори  като по-агресивни. HER2+ туморите са тези, при които се установява свръхекспресия на HER2 (Human Epidermal Growth Factor 2) рецептор по повърхността на туморните клетки. За лечението на този вид рак се знае все повече и той не беше подминат по време на конференцията.  (Снимка)

Какви са хирургичните резултати и прогнозите след органо- съхраняваща операция при HER2+ карцином при наличие на неинвазивна компонента на тумора (DCIS), след приложение на предоперативна химиотерапия?

При повече от 70% от случаите на HER2+ карцином се установява DCIS компонента. При такива пациенти, първично лекувани с операция е установена по-висока честота на позитивни резекционни линии. В представеното изследване се показва честотата на локорегионалните рецедиви 5 години след поставяне

на диагнозата при при пациенти с HER2+ карцином, при които има и при които няма наличие на DCIS компонента. И не изненадващо проучването показва, че при наличие на DCIS честотата на локорегионалните рецидиви е значително по-висока. Това е важно заключение, определящо по-агресивното диагностично- терапевтично поведение при наличие на неинвазивна компонента при HER2+ карцином на гърдата.

А има ли разлика в теапевтичния подход, когато пациентката е на възраст над 70 годишна възраст?

Снимка

Тук отново се засегна темата за деескалацята. При този контингент пацентки бяха разгледани фактори като намалена толерантност към терапията и по-високата и токсичност, както и променените приоритети на тези жени, желаещи най-вече да запазят своята самостоятелност и да са способни да посрещат ежедневните си нужди. Повдигнаха се въпросите за обема на хирургична намеса и възможността да се минимизират химио- и лъчетерапията.

Разгледа се вероятостта деескалацията на терапията при тези жени да доведе до опасността те да бъдат “недолекувани”. В резултат беше обобщено, че при липса на съпровождащи заболявания, рязко влошаващи качествто на живот, жените над 70 год. би следвало да бъдат лекувани независимо от тяхната възраст. Ролята на дискусията между пациента и лекаря, опеределянето на очакванията и нуждите им играят основно значение в определянето на степента на деескалацията и назначаваето на оптималната терапия.

Когато говорим за лъчетерапия, обикновено я свързваме с постоперативния период. Възможно ли е обаче да се направи преди операцията и по какъв начин би могла да се проведе? Снимка

Проучването ABLATIVE  демонстрира 5-годишни резултати при 36 пациенти след единична предоперативна доза лъчетерапия. Всички те са имали само едно туморно огнище на инвазивен дуктален карцином, по-малко от 3 см и не са имали метастази.  Резултатите показват, че почти половината пациентки са имали пълен патологичен отговор, като практически са били излекувани от болестта 6 месеца след лъчетерапията. Интересно е да се отбележи, че процента на излекуваните пациенти дори се увеличава, ако се изчака още два месеца. Това показва, че терапевтичния ефект от лъчетерапията дори нараства с течение на

времето. Тези резултати са наистина впечатляващи и ние стискаме палци големи проучвания с високо ниво на достоверност да ги потвърдят вбъдеще.

Еволюцията на хирургията на млечната жлеза през годините е блестящ пример за деескалация. (Снимка).

В днешно време органосъхраняващата хирургия на млечната жлеза е все по-популярен хирургичен подход, който цели постигането на максимално щадяща оперативна намеса, постигаща едноетапно както онкологична сигурност  така и отличен козметичен резултат.

(Снимка )

Др. Питър Бари от болницата Royal Marsden в Лондон престави много интересна тема за повторната органосърханяваща хирургия при развитие на локален рецидив. Той показа как при желание от страна на пациента гърдата да бъде запазена в максимален обем и наличие на множество условия, повторна консервативна хирургия би могла да се извърши. Приложимостта на този подход следва да се изясни в зависимост от фактори като възрастта на пациентката, свободния от заболяване период, наличие на герминативни генетични мутации, наличие на унифокалнен рецидив, изключване на далечни метастази и др. В съотвествие с препоръките на NCCN и St. Gallen при пациентки с нисък риск от локален рецидив, малък тумор и благоприятен биологичен вариант, радиотерапията може да бъде заменена от повторна органо-съхраняваща хирургия, както показва дози доклад. В заключение беше споменато обаче, че риска от повторен локален рецидив при консервативната хирургия винаги намалява значително, при комбинирането и с повторна радиотерапия.?? така ли е

Беше разгледана и възможността органо-съхраняващата хирургия да се прилага при няколко туморни орнища в границите на едната гърда, при пациенти след неоадювантна химиотерапия.

Проучването показва 9-годишни резултати при 550 пациентки с повече от един тумор, разположени в границите на един и същ квадрант на гърдата (мултифокално заболяване). Резултатите показаха, че няма статистически значима разлика в честотата на положителни резекционни линии и появата на локални резидиви 5 години след извършване на операцията при сравняване на пациенти с унифокални и мултифокални карциноми и извършване на квадрантектомия.

Но какво могат да направят хирурзите, когато след като тумора е отстранен, липсва известен обем от гърдата и дефекта не може да се затвори без да се получи грозна деформация? Отговора е на снимката по-долу. Снимка

Перфораторните педикуларни ламба на гръдната стена са чудесен начин за обем-заместваща пластика на млечната жлеза. Те осигуряват достатъчна тъкан с която да се моделира гърдата след деструктивната част на операцията, при което в границите на една операция да се извърши отстраняването на тумора и реконстриурането на гърдата с постигане на много добър и дефинитивен козметичен ефект. Описаните ламба се различават по локализацията си и изхранващите ги кръвоносни съдове. Те предоставят широк спектър от възможности за автоложка реконструкция и са важна част от хирургичния арсенал на всеки съвременен онкопластичен хирург.

Една от най-интересните теми в света на хирургията – навлизането на робот-асистираните операции, не беше подмината и по отношение хиругията на гърда. Стандартно хирургичните роботи като DaVinci, Medtronic и Versius се използват за хирургия на органи, разположени в телесните кухини. Това е причината все по- рутинно да се използват в области като гръдна, коремна хиругия, урология, гинекология и др. Но както е очевидно, млечната жлеза е повърхностно разположена структура и за да се приложи употребата на робот при оперирането и, кухината трябва да бъде изкуствено създадена. Това и още много други детайли правят темата изключително спорна.

Снимка

Антонио Тоска, преди 10 год. , започва да прилага метода, като внимателно подбира подходящи пациентки. Операцията, която извършва е двустранна подкожна мастектомия с едноетапно ендопротзиране. На тазгодишното издание на ЕССО той отново говори в полза на тази техника, изтъквайки аргументи като по-малък кожен разрез и по-прецизна дисекция на млечната жлеза от околните тъкани, водещо до по-малко усложения и по-добър козметичен резултат.

Вичко това резултира в по-високо постигнато качество на живота за пациентките, избрали да се подложат на такъв вид хирургия.

Контрааргументите обаче към този момент са много. Такива са например доста по-високата цена на интервенцията, по-голямата продължителност на операцията и съответно упойката за пациента, трудния достъп до робота, като обект на употреба от много хирурзи,

липса на позитиви по отношение на онкологичната сигурност и на последно място огромното количество отпадъци, които се генерират след всяка такава операция. По темата се провеждат редица проучвания, сравняващи предимствата и недостатъците и на двата метода. Времето ще покаже кой от тях е по-добрия е по- добрия, а ние ще следим с интерес новостите.

И докато робота позволява по-малък и незабележим белег, ето друга значима тема за белезите. За тези след радикалната мастектомия. По подразбиране пациентките предполагат, че резултата след наложителна мастактомия ще е липса на гърда.

Но какво, ако резултатът е не просто липса на гърда, а дори по-лош

– неравен и деформиран белег с голямо количество излишна тъкан и кожни гънки. Тази тема беше много въздействащо представена от Адел Кетли, показваща как дори и в “най-лошия“ вид операция на гърдата, резултата може да е както приемлив, така и не. (Снимка) Както беше представено, 70% от жените във Великобритания след извършена радикална мастектомия не се подлагат на последваща реконструкция на гърдта. Т.е. белега от тази операция ще е белега, с който те ще живеят до края на живота си.  На снимката по-горе вляво е показано т. нар. “естетично плоско затваряне”, което е единственият желан резултат при наложителна радикална мастектомия. В проучването, което Адел е направила, е установила, че този контингент пациентки много често не знаят, че ако резултата от мастектомията е незадоволителен, белега може да бъде подложен на ревизия. Хирурзите в тези случаи наи-често не обясняват на пациентките си тази опция и по подразбиране приемат, че ако няма  изричен  интерес от тяхна страна, то начина, по който изглеждат не е от значение за тях. Но това така ли е наистина?

Допустимо ли е в днешно време хирургията на гърда да не се

съобразява с естетичните последствия от операцията и да не цели резултатът, който ще осигурни най-ниско ниво на дистрес и най- добро качество на живот?

Този начин на затваряне на раната е не само по-естетичен, но и по- безопасен по отношение риска от развитие на усложнения като задръжка на течности, вторично зарастване на раната, развитие на контрактури, водещи до придърпване на кожата, болка и дискомфорт.  Всичко това показва, че постигането на “Естетично плоско затваряне” след мастектомия е стандарт, от който не би трябвало да има изключения и който пациентките трябва съзнателно да изискват.

Освен, че предоставя по-добър козметичен резултат, той е и добра

“почва” за последваща реконтрукция на гърдата.

Методите за реконтструкция на гърдата се разделят на три семейства: със собствени тъкани, посредством липотрансфер или с помощта на силиконов имплант.

Темата за силиконовите имплантите и техния имуногенен ефект беше прекрасно представена от Д-р Джузепе Катануто. (Снимка) Въпреки, че силикона е описан като инернет материал за организма ни, наистина ли би могъл да се определни така, когато поставянето му в тялото винаги води след себе си развитието на капсула. Тази капсула е реакция на имунната ни система към чуждото тяло, което ясно показва, че тя не е безразлична към него и съответно това може ли да се нарече инертен материал?

Формирането на касула около импланта обаче далеч не е същината на проблема. Той възниква, в случаи като контрактура на капсулата, водеща до деформация на гърдата, болки и нетърпимост към чуждото тяло, което налага отстраняването му. Други причини, налагащи експлантация могат да са: руптура на импланта, “сълзене”  от импланта, Синдром на червената гърда, анапластичен едроклетъчен лимфом (ALCL) и др. И докато всички изброени дотук проблеми са локални, какво знаем за системните ефекти на силиконовите импланти върху организма? Биха ли могли те да причинят автоимунни заболявания, или такива, разположени далеч от мястото, където са протезите? Именно тази тема беше подробно представена с множество сложни патофизиологични механизми, задействащи имунни и автоимунни процеси. В заключение от презентация можем да кажем, че термина “инертен”, отнесен към силиконовите импланти не е съвсем точен. Точните механизми, по които те стимулират имунитета и водят до различни патологични прояви следва да се изясни с допълнителни проучвания. Към момента честотата на усложненията при използването на силиконовите импланти е значително ниска и когато нямаме друга алтернатива, прибягваме към тяхната употреба.

А каква е другата алтернатива? Както бе споменато по-горе, реконтрукцията на гърдите може да се направи чрез още два начина – с мастна тъкан на пациента, пренесена в гърдите, и чрез автоложна трансплантация на тъкан от друга част на тялото.

Но тази интереса тема ще е обект на друга статия.

Наред с всички научни теми, конгреса проведе няколко много интересни интерактивни сесии, посветени на теми като:

• ролята на ментора в изграждане на младия специалист и неговите лидерски качества;
• придобиване на познания и опит в писането и публикването на научна литератува;
• пътят на израстването в академичната йерархия.