Настоящата страница е част от предстоящата книга Пътят на пациента с рак на гърдата в България
Към основната страница
Автори: Д-р Мариела Василева Д-р Елица Валериева, Д-р Ангел Йорданов

Здравето е в нашите ръце

Разбира се, че има много фактори на околната среда и наследственост, които имат огромно влияние върху здравето ни, но във всеки един аспект ние има какво да направим.

Превенцията на рака на гърдата, включва мероприятия за подобряване качеството на живот и постигане на по-добро здраве, като цяло.

Промени в начина на живот

Американската асоциация за изследване на рака публикува в своя годишен доклад през 2022 година, че близо 20% от новите случаи на рак в Америка се дължат на тютюнопушене. Това включва и употребата на електронни цигари, които могат да варират като съдържание на вредни вещества. Някои от тези вещества също могат да увредят ДНК или да причинят хронично възпаление. Така най-значимото нещо, което може да направи човек за да намали своя риск от развитие на рак е да откаже цигарите.(1)

В допълнение жените, които пушат в момента на поставяне на диагнозата  рак на гърдата, имат по-добра обща преживяемост, ако откажат цигарите.(2)

Второто нещо, което човек може да направи за да намали своя риск от развитие на рак е да поддържа здравословно тегло. Взаимовръзката между наднорменото тегло, затлъстяването и рака на гърдата е сложна и разнопосочна в различните периоди от живота на жените. Установено е, че в Европа наднорменото тегло при жени преди менопаузата има дори протективен ефект. След настъпване на менопаузата обаче, независимо на кой континент живеем наднорменото тегло и затлъстяването се свързват с повишен риск от развитие на рак на гърдата (3). Ако една жена е диагностицирана с рак на гърдата и след това загуби над 10% от теглото си или пък наддаде с над 10% и в двата случая увеличава своя риск от смърт (4).

Физическата активност е нещо, което е изцяло в наши ръце.

Установено е, че жените които поддържат много висока физическа активност след диагнозата рак на гърдата имат с 29% по-ниска смъртност от рак на гърдата и с 43% по ниска смъртност от всяка причина (5). Съществуват доказателства, че физическата активност намалява тревожността и депресията и подобрява качеството на живот. (5)

Умерената употреба на алкохол е доказано свързана с увеличена плътност на гърдите и повишен риск от развитие на рак на гърдата. (6) Според анализите на Global Cancer Observatory (7) през 2021 година в Европа 38 000 от новите случаи на рак на гърдата се дължат на употребата на алкохол (Фигура2).

Процедури за намаляване на риска

Според данни на Европейската комисия в Европа една от 11 жени развива рак на гърдата в живота си (8). Всеки може да прецени този риск за себе си като висок или нисък. Има жени, за които този риск е по-висок – жени с плътни гърди, фамилна обремененост или доказана наследствена мутация свързана с развитието на рак на гърдата.

Eдна от 11 жени развива рак на гърдата в живота си

Тук трябва да обясним какво означава наследствена обремененост. Ракът на гърдата е най-честото онкологично заболяване при жените в света. Рискът за развитие на рак на гърдата по принцип се увеличава с възрастта, т.е. ракът на гърдата е заболяване най-често срещано при възрастното население. Ако една жена се разболее от рак на гърдата на 65 години, рискът това да се дължи на унаследяване от нейните родители е много малък, както е малък и рискът да го предаде на децата си. За това за възможността за наследственост говорим или в случаите, когато ракът се развива под 50 годишна възраст или когато има повече от 1 случай на рак на гърдата и/или яйчниците сред близките ни роднини. 

Най-добре е рискът за наследствен рак на гърдата да се установи след консултация с генетик, който да изготви родословно дърво и съответно да препоръча или не генетично изследване. Това е важно, защото скринингът при жените с увеличен риск от наследствен рак на гърдата протича различно и изисква различно време и финанси за адекватното си провеждане в сравнение със скрининга в общата популация. (за справка- глава „Профилактика – правила за профилактика и скрининг“). Жените, при които е установена наследствена мутация, свързана с развитието на рак на гърдата, също имат нужда от консултация със специалист, който да прецени, какъв риск носи конкретната мутация. Тъй като мутациите, за които имаме ясни препоръки за поведение са малко, следва да се има в предвид, че не всяка мутация носи един и същи риск за развитие на рак и поведението при всяка може да е различно.

Профилактична двустранна мастектомия

Според последните препоръки на Европейската асоциация по медицинска онкология от 2023 година при установяването на патогенни варианти в гените BRCA1/2, TP53, PTEN, STK11, CDH1 и PALB2, има най-голяма полза от профилактична двустранна мастектомия за намаляване на риска от развитие на рак на гърдата (9). Тук трябва да уточним какво значи патогенен вариант – това е вариант на гена (мутация), която е категорично свързана с развитието на рак на гърдата. Често в докладите от генетичните изследвания присъства терминът – вариант с неясно клинично значение. Това означава ТОЧНО това – клиничното значение не е ясно – може след време да се докаже, че мутацията е свързана с повишен риск за развитие на рак на гърдата, а може и да не се докаже, тоест може и да не е свързана. Също при генетично изследване могат да се установят и други гени, които да имат значение за развитието на рака на гърдата, извън изброените. Тогава дискусията за ползата от профилактичната мастектомия трябва да се провежда индивидуално, защото, ако при мутациите в BRCA1/2 доживотният риск за развитие на рак на гърдата да е до 65%, то при мутация в RAD51C гена рискът е 20%. От значение е и възрастта на диагноза, тъй като ползата от двустранната профилактична мастектомия е по-голяма при млади жени и с възрастта намалява.
Така изброените факти могат да се разгледат от две страни. Жените с доказана наследствена обремененост – силна фамилна анамнеза или доказана мутация следва да обмислят профилактичната двустранна мастектомия. Жените, без наследствена обремененост и без доказана мутация, нямат показания за профилактична двустранна мастектомия. Това важи, както за жените без рак на гърдата, така и за тези, които вече имат развит рак на гърдата.

Профилактичната двустранна мастектомия при жени без доказан карцином на гърдата може да се извърши в обем – тотална мастектомия или мамила/кожа-запазваща мастектомия, като реконструкцията по време на операцията е напълно безопасна и препоръчителна процедура. (9)Процедурата включва премахване на цялата жлезиста тъкан на гърдата, като трябва да се има в предвид, че до 10% от жлезната тъкан може да остане непремахната(10).  При жени с доказана мутация в BRCA1/2 гените се препоръчва няколко месеца след операцията да се направи контролен ядрено-магнитен резонанс, който да оцени обема на остатъчната тъкан. Ако няма остатъчна тъкан пациентката не подлежи на интензивен скрининг (проследяване). Ако има остатъчна тъкан, обаче скринингът следва да се провежда, по същите правила, како при жени с доказана мутация и без профилактична мастектомия. (9)

Тоталната мастектомия в случая на жени без доказан рак към момента на операцията НЕ включва никакво премахване на лимфните възли в аксилата, тъй като това не е необходимо. При жени с доказан рак следва да се направи и операция на лимфните възли според индикациите – сентинелна биопсия на лимфните възли или аксиларна дисекция от засегната от рак страна. От контралатералната (противоположната) страна, не е необходимо да се премахват лимфни възли. Повече за самата процедура можете да прочетете в главата за оперативно лечение.

При провеждането на профилактична мастектомия могат да се наблюдават всички рискове и усложнения, както при мастектомията със или без реконструкция, която се извършва заради доказан рак на гърдата. Такива са кървенето и образуването на хематом, образуването на следоперативен сером, инфекцията на оперативната рана. В случаите с едномоментна реконструкция може да се наблюдава нарушено хранене или некроза на мамилата или по хода на кожните ламба, капсулна контрактура и дори загуба на импланта.  

Свободно достъпен калкулатор за риска от развитие на рак на гърдата, при жени без доказан такъв е Tyrer-Cuzick Risk Assessment Calculator.

Профилактично двустранно премахване на яйчниците и фалопиевите тръби (аднексектомия)

Жените с установена мутация, свързана с увеличен риск от развитие на рак на гърдата и яйчниците подлежат на по-усърден скрининг както за рак на гърдата, така и за рак на яйчниците. За да се установи такава мутация трябва да се изследват следните гени: BRCA1/2, BRIP1, RAD51C, RAD51D или гените свързани със синдрома на Линч: MLH1, MSH2 и MSH6. Изследването се извършва в кръв. (9)

Според препоръките на Европейската асоциация по медицинска онкология скрининг за рак на  яйчниците с ехография се препоръчва на всеки 6 месеца, заедно с проследяване нивата на туморния маркер Ca125. Скринингът трябва да започне на възрастта, от която рискът за развитие на рак на яйчниците се счита по-голям (обикновено това е 10 години преди възрастта на която се е разболял най-младия член от семейството, ако има такъв, или след 35 годишна възраст). 

Скринингът следва да се провежда докато не се извърши профилактична двустранна аднексектомия и след това трябва да се прекрати. Профилактичната двустранна аднексектомия е най-ефективния метод за намаляване на риска от развитие на рак на яйчниците при носители на мутация в BRCA1/2 гените, като също така намалява и риска от развитие на рак на гърдата. (9) Премахването само на фалопиевите тръби също може да бъде ефективен подход, но за момента няма достатъчно доказателства за да бъде препоръчано като стандартна клинична практика (10).

Приемането на хормоно-заместителна терапия след профилактична аднексектомия при носители на мутация с повишен риск от развитие на рак на гърдата и яйчниците следва да се обмисли при всеки един отделен случай. 

Най-подходящия начин за извършване на риск-редуцираща аднексектомия е чрез миниинвазивен, лапароскопски подход, с който се минимизира хоспитализацията и се предоставя по-добър естетичен резултат. (9)

Извършването на профилактична аднексетомия при носители на муатции в BRCA1/2 гените се препоръчва да се извърши около 40 – 45 годишна възраст в зависимост от вида на мутацията и репродуктивните планове на жената. Когато, както е според настоящите препоръки, процедурата включва премахване на фалопиевите тръби и на яйчниците, това се нарича хирургична кастрация на пациента и води до настъпването на менопауза. Без да се препоръча приемането на хормоно-заместителна терапия (ХЗТ), хирургичното навлизане в менопауза  преди 50 годишна възраст води до значително влошаване на качеството на живот на пациентите. Непосредствените странични ефекти от хирургичната кастрация могат да включват: горещи вълни, нарушения в съня, нощно изпотяване, влагалищна сухота (11), тревожност и дори депресия (12), а в по-дългосрочен аспект повишен риск от остеопороза (13), сърдечно-съдови инциденти и деменция (14). За това и, стига да няма абсолютни противопоказания, ХЗТ е задължителна и безопасна терапия след провеждането на профилактична двустранна аднексектомия и профилактична двустранна мастектомия при носители на патогенни мутации в BRCA1/2 гените, а мета-анализ, публикуван през 2018 година доказва, че приема на ХЗТ при тези пациенти НЕ се свързва с повишен риск от рак на гърдата. (15)

Съдържание

Източници

  1. AACR Cancer Progress Report 2024 [Internet]. [cited 2025 Oct 5]. Available from: https://cancerprogressreport.aacr.org/progress/
  2. Raghavendra AS, Kypriotakis G, Karam-Hage M, Kim S, Jizzini M, Seoudy KS, et al. The Impact of Treatment for Smoking on Breast Cancer Patients’ Survival. Cancers (Basel) [Internet]. 2022 Mar 1 [cited 2025 Oct 5];14(6):1464. Available from: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8946483/
  3. Dehesh T, Fadaghi S, Seyedi M, Abolhadi E, Ilaghi M, Shams P, et al. The relation between obesity and breast cancer risk in women by considering menstruation status and geographical variations: a systematic review and meta-analysis. BMC Womens Health [Internet]. 2023 Dec 1 [cited 2025 Oct 5];23(1). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37496015/
  4. Jung AY, Hüsing A, Behrens S, Krzykalla J, Obi N, Becher H, et al. Postdiagnosis weight change is associated with poorer survival in breast cancer survivors: A prospective population-based patient cohort study. Int J Cancer [Internet]. 2021 Jan 1 [cited 2025 Oct 5];148(1):18–27. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32621760/
  5. Ligibel JA, Basen-Engquist K, Bea JW. Weight Management and Physical Activity for Breast Cancer Prevention and Control. Am Soc Clin Oncol Educ Book [Internet]. 2019 May [cited 2025 Oct 5];39(39):e22–33. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31099634/
  6. McDonald JA, Goyal A, Terry MB. Alcohol Intake and Breast Cancer Risk: Weighing the Overall Evidence. Curr Breast Cancer Rep [Internet]. 2013 Sep [cited 2025 Oct 5];5(3):208–21. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24265860/
  7. Cancers Attributable to Alcohol [Internet]. [cited 2025 Oct 5]. Available from: https://gco.iarc.who.int/causes/alcohol/home
  8. Breast cancer burden and screening inequalities in Europe | Knowledge for policy [Internet]. [cited 2025 Oct 5]. Available from: https://knowledge4policy.ec.europa.eu/news/breast-cancer-burden-screening-inequalities-europe_en
  9. Sessa C, Balmaña J, Bober SL, Cardoso MJ, Colombo N, Curigliano G, et al. Risk reduction and screening of cancer in hereditary breast-ovarian cancer syndromes: ESMO Clinical Practice Guideline ☆. Annals of Oncology [Internet]. 2023 Jan 1 [cited 2025 Oct 5];34(1):33–47. Available from: https://www.annalsofoncology.org/action/showFullText?pii=S092375342204193X
  10. Papassotiropoulos B, Güth U, Chiesa F, Rageth C, Amann E, Baege A, et al. Prospective Evaluation of Residual Breast Tissue After Skin- or Nipple-Sparing Mastectomy: Results of the SKINI-Trial. Ann Surg Oncol [Internet]. 2019 May 15 [cited 2025 Oct 5];26(5):1254–62. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30830538/
  11. Kershaw V, Hickey I, Wyld L, Jha S. The impact of risk reducing bilateral salpingo-oophorectomy on sexual function in BRCA1/2 mutation carriers and women with Lynch syndrome: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology [Internet]. 2021 Oct 1 [cited 2025 Oct 5];265:7–17. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0301211521004012
  12. Stanisz M, Panczyk M, Kurzawa R, Grochans E. The Effect of Prophylactic Adnexectomy on the Quality of Life and Psychosocial Functioning of Women with the BRCA1/BRCA2 Mutations. International Journal of Environmental Research and Public Health 2019, Vol 16, Page 4995 [Internet]. 2019 Dec 9 [cited 2025 Oct 5];16(24):4995. Available from: https://www.mdpi.com/1660-4601/16/24/4995/htm
  13. Kotsopoulos J, Hall E, Finch A, Hu H, Murphy J, Rosen B, et al. Changes in Bone Mineral Density After Prophylactic Bilateral Salpingo-Oophorectomy in Carriers of a BRCA Mutation. JAMA Netw Open [Internet]. 2019 Aug 2 [cited 2025 Oct 5];2(8):e198420–e198420. Available from: https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2747474
  14. Bertozzi S, Londero AP, Xholli A, Azioni G, Di Vora R, Paudice M, et al. Risk-Reducing Breast and Gynecological Surgery for BRCA Mutation Carriers: A Narrative Review. J Clin Med [Internet]. 2023 Feb 1 [cited 2025 Oct 5];12(4):1422. Available from: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9967164/
  15. Marchetti C, De Felice F, Boccia S, Sassu C, Di Donato V, Pergnola G, et al. Hormone replacement therapy after prophylactic risk-reducing salpingo-oophorectomy and breast cancer risk in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: A meta-analysis. Crit Rev Oncol Hematol [Internet]. 2018 Dec 1 [cited 2025 Oct 5];132:111–5. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30447915/