Ракът на гърдата в България преди внедряването на национална скринингова програма и сертифицирани центрове за лечение

4.1. Обсъждане на епидемиологичните данни

Въпреки липсата на национална програма за скрининг, над 70 % от новите случаи на рак на гърдата се диагностицират в ранен стадий – I или II. Броят на пациентите в стадий IV е значително по-висок в сравнение с други страни с добре установени програми за скрининг [24] 8,3–8,5 % спрямо 5–6 %. Създаването на скринингова програма би могло да намали броя на случаите с напреднал рак на гърдата до определено ниво [25], [26], но досега нито една скринингова програма не е премахнала заболяването в стадий IV. Прилагането на скринингови програми, стратифицирани по риск, има шанс да намали още повече броя на напредналите случаи, но тези програми все още са в процес на разработване [27]. Младите възрастни представляват по-малка група пациенти, но възрастните пациенти над 75 години, които биха били изключени от настоящите препоръки за скрининг, представляват 18,7 % от пациентите с рак на гърдата в България. Вероятно поне в началото на организирания скрининг тези пациенти трябва да бъдат редовно скринирани.

В момента можем да кажем, че грижите за рака на гърдата в България са доста централизирани, тъй като 75 % от пациентите се оперират в 9-те най-големи града. Наблюдаваме сериозна демографска, диагностична и терапевтична разлика между големите градове и по-малките центрове в България. В по-големите градове пациентите са значително по-млади и процентът на пациентите, диагностицирани в стадий I, е по-висок, което се отразява на резултатите от лечението – пациентите, лекувани хирургично и най-вероятно диагностицирани в големите градове, имат по-добра обща преживяемост в сравнение с тези, оперирани в по-малките градове. Това може да означава също, че по-възрастните пациенти имат по-труден достъп до лечение в големите градове и ако работим само за централизация на грижите, достъпът им до лечение ще бъде още по-лош.

4.2. Обсъждане на организацията на лечението

Тъй като в България скринингът за рак на гърдата е опортюнистичен, профилактиката на рака на гърдата през последните години се организира чрез държавни програми за неинфекциозни заболявания. Както държавните, така и частните болници могат да участват в тези програми, тъй като и двете могат да получат възстановяване на разходите от НИФ. За периода между 2012 и 2022 г. (11 години) всички жени в България имат право да участват в скринингови прегледи всяка година за възрастовата група 40–49 години и на всеки три години за възрастовата група 50–69 години. Между 2014 и 2020 г. правителството е планирало 290 000 скринингови прегледи на гърдата (без да се уточнява – мамография, ултразвук или клиничен преглед) [28]. От 2024 г. критериите за скрининговите прегледи са променени и понастоящем жените във възрастовата група 30–50 години могат да се подлагат на ултразвуково изследване на гърдата, заплащано от държавата, на всеки две години, а жените във възрастовата група 45–69 години могат да се подлагат на рентгеново изследване с мамография на всеки две години. За жените във възрастовата група 70–74 години има възможност за едно рентгеново изследване с мамография на всеки 3 години [29]. Ултразвуковото изследване на гърдата може да бъде извършено от радиолог, хирург или гинеколог (който притежава сертификат за извършване на ултразвуково изследване на гърдата) и не се изисква специално обучение за участие в организирана скринингова програма, тъй като такава програма не съществува. Процедурата по вземане на биопсия може да бъде възстановена от държавата само ако е извършена от хирург в хирургично отделение, което има договор с НИФ. Според скорошна статия за спазването на насоките при РМЗ само 39,35 % от пациентите в България са диагностицирани с биопсия, а 45,37 % са диагностицирани с изследване на замразена секция [30]. Това включва много пациенти, лекувани в по-големите градове в България. Само този факт може да бъде една от причините за по-ниската обща преживяемост на пациентите на национално ниво. Като се има предвид, че по-голямата част от пациентите с рак на гърдата се лекуват в големите градове в България, вероятно по-нататъшната централизация на грижите няма да доведе до по-добри резултати, без да се подобри качеството на диагностичния и лечебния процес [10]. Все още няма международно сертифициран център за рак на гърдата в България [31].

4.3. Обсъждане на техническата наличност

Всяка година НЦПЗО обобщава данните за общия брой извършени рентгенови изследвания и процедури. Тенденцията в броя на ежегодно извършваните мамографски рентгенови изследвания на жени и мъже в България, според данните на НЦПЗО, е представена в допълнителна таблица 2. Отделни данни за броя на извършените скринингови мамографски изследвания са налични от 2020 г. Според официалните данни на НЦПЗЗ, през 2020 г. са извършени само 78 скринингови мамографски изследвания на жени, следвани от 1688 през 2021 г. и 48 през 2022 г.

Различни публикувани проучвания заключават, че DR мамографските детектори имат по-добри характеристики и ефективност от CR при откриването на микрокалцификати в гърдите [32], [33]. Резултатите от различни програми за скрининг на рак на гърдата и опитът на различни страни показват, че DR има същата ефективност като аналоговите системи с екран-филм, а CR системите имат по-ниска степен на откриване на рак в сравнение със системите с екран-филм при едно и също ниво на доза [34], [35]. Друго проучване показва, че DR мамографията има по-висока степен на откриване в сравнение с филм-екранната мамография при гъсти гърди и при тумори с висока степен на злокачествено развитие [36]. 6.3. Обсъждане на техническата наличност

Всяка година НЦПЗО обобщава данните за общия брой извършени рентгенови изследвания и процедури. Тенденцията в броя на ежегодно извършваните мамографски рентгенови изследвания на жени и мъже в България, според данните на НЦПЗО, е представена в допълнителна таблица 2. Отделни данни за броя на извършените скринингови мамографски изследвания са налични от 2020 г. Според официалните данни на НЦПЗЗ, през 2020 г. са извършени само 78 скринингови мамографски изследвания на жени, следвани от 1688 през 2021 г. и 48 през 2022 г.

Различни публикувани проучвания заключават, че DR мамографските детектори имат по-добри характеристики и ефективност от CR при откриването на микрокалцификати в гърдите [32], [33]. Резултатите от различни програми за скрининг на рак на гърдата и опитът на различни страни показват, че DR има същата ефективност като аналоговите системи с екран-филм, а CR системите имат по-ниска степен на откриване на рак в сравнение със системите с екран-филм при едно и също ниво на доза [34], [35]. Друго проучване показва, че DR мамографията има по-висока степен на откриване в сравнение с филм-екранната мамография при гъсти гърди и при тумори с висока степен на злокачествено развитие [36]. Според наличните данни, средната стойност на годините на експлоатация на различните мамографски апарати е в диапазона 6–15 години, като най-често срещаната стойност в разпределението (мода) е около 13 години. По отношение на годината на инсталиране и типа на детектора за изображения, приблизително 80 % от всички апарати, инсталирани през последните пет години, са DR системи. Общият брой на инсталираните томосинтезни системи е 12, 8 от които са инсталирани през последните 5 години, а 9 от тях, или 75 % от всички томосинтезни апарати, се намират на територията на болници с отделения по лъчелечение и ядрена медицина. В същото време съотношението между аналоговите и цифровите апарати е 46 %. По-голямата част от мамографската апаратура в държавните болници са апарати с CR и филм-екранни образни конвертори, приблизително 78 %, следвани от 19 % DR системи и 3 % томосинтезни системи. За частните болници разпределението на системите по тип образни конвертори е 68 % CR и филм-екранни системи (FFS), 23 % DR системи и 10 % томосинтезни системи.

Сравнението между разпределението на мамографските системи по тип детектор за частни и държавни болници показва, че 35 % от всички CR и FFS, 42 % от всички DR и 67 % от всички томосинтезни системи са инсталирани в частни болници. Процентното разпределение на DR системите не е еднородно в страната. Настоящият анализ може да помогне за по-добро планиране и разпределение на ресурсите за мамографски изследвания в различни региони на страната. Сравнявайки данните от НИС [28] за броя на населението в различните райони и по-специално броя на жените във възрастовата група (45–74), може да се отбележи, че на районно ниво всяка единица обслужва приблизително 3899–18 047 жени. Хистограмата на разпределението на данните показва, че за 14 окръга броят на жените във възрастовата група (45–74) на мамографска единица е в диапазона (3899–7399), за 9 окръга: (7399–10 899), за 4 окръга: (10 899–14 399). За 1 област се наблюдава извънредна стойност – 18 047 жени (45–74) на мамографска единица с 1 новоинсталирана единица и 1, която е инсталирана преди 16 години. Изискването за стабилна и надеждна система за акредитация на оборудването за скринингова мамография налага идентифицирането на клиники и отделения с достатъчно квалифициран и обучен персонал. Сравнението между разпределението на мамографските системи по тип детектор за частни и държавни болници показва, че 35 % от всички CR и FFS, 42 % от всички DR и 67 % от всички томосинтезни системи са инсталирани в частни болници. Процентното разпределение на DR системите не е еднородно в страната. Настоящият анализ може да помогне за по-добро планиране и разпределение на ресурсите за мамографски изследвания в различни региони на страната. Сравнявайки данните от НИС [28] за броя на населението в различните райони и по-специално броя на жените във възрастовата група (45–74), може да се отбележи, че на районно ниво всяка единица обслужва приблизително 3899–18 047 жени. Хистограмата на разпределението на данните показва, че за 14 окръга броят на жените във възрастовата група (45–74) на мамографска единица е в диапазона (3899–7399), за 9 окръга: (7399–10 899), за 4 окръга: (10 899–14 399). За 1 област се наблюдава извънредна стойност – 18 047 жени (45–74) на мамографска единица с 1 новоинсталирана единица и 1, която е инсталирана преди 16 години. Изискването за стабилна и надеждна система за акредитация на оборудването за скринингова мамография налага идентифицирането на клиники и отделения с достатъчно квалифициран и обучен персонал.

4.4. Обсъждане на други фактори, влияещи върху резултатите от лечението на рака

Лечението на рака е многофакторна система, в която участват много различни заинтересовани страни – пациенти и лица, полагащи грижи, индустрия и политика, работна сила и общество, научни изследвания и образование. Настоящият подход за подобряване на лечението на рака трябва да се основава на национални и международни проучвания, но също така да отчита специфичната ситуация във всяка страна, включително културните, образователните и икономическите аспекти.

Друг ефективен подход за подобряване на ранното откриване на рака на гърдата е повишаването на осведомеността сред населението. Този подход се препоръчва особено в страните с ниски и средни доходи [39], но може да се използва и в страните с високи доходи [40]. Ранното откриване е само първата стъпка към подобряване на резултатите.

Необходими са инициативи за подобряване на качеството на живот и преживяемостта по време на целия процес на лечение на пациентите с РМЗ. На първо място, са необходими проверени данни, за да се проучат настоящите пропуски в лечението на пациентите. С премахването на Националния раков регистър и бавното въвеждане на електронните медицински досиета, понастоящем в България няма надеждни епидемиологични данни за населението за нито един вид рак.

Нашият предишен анализ показа по-ниски нива на показателите за качество на EUSOMA за лечението на рак на гърдата в България [41] и по-ниско спазване на насоките за лечение [30], [42]. По-нататъшни проучвания по тази тема няма да бъдат възможни без надежден източник на данни. От друга страна, достъпът до нови лекарства в България е сравнително бърз [42], [43]. Оптимизирането на пътя на пациента е следователно необходима стъпка за подобряване на резултатите, а това изисква по-добро обучение на медицинските специалисти и пациентите, както и по-нататъшни национални инициативи за стандартизиране и подобряване на качеството на грижите.