Настоящата страница е част от електронната брошура
Пътят на пациента с рак на гърдата в България
Автор: д-р Искра Байрактарова
Защо сърцето е на специален фокус?
Напредъкът в лечението на раковите заболявания като цяло и на карцинома на млечната жлеза в частност системно подобрява клиничните резултати. Това води до все повече хора, които успешно са преодолели диагнозата рак. Този успех обаче е свързан с високи нива на краткосрочна и дългосрочна сърдечно-съдова токсичност, свързана с противораковата терапия – както медикаментозната терапия, така и лъчелечението. Броят и разнообразието от лекарства за рак и видовете сърдечно-съдова токсичност правят дългосрочните грижи сложно начинание. Това изисква мултидисциплинарен подход, който включва експертиза в онкологията, кардиологията и други сродни специалности и е довело до развитието на кардио-онкологичната подспециалност. Тя обаче е все още слабо застъпена в България. Нещо повече, няма регламентирано от системата структурирано кардиологично проследяване на пациентите преди, по време на и след активното лечение на карциномното заболяване. И ако преди и по време на терапията проследяващият онколог може да насочи пациента, така че да не се пропускат важните за проследяване моменти, то дългосрочно, особено след завършване на активния период на онкологично проследяване, пациентът следва самостоятелно да търси кардиологичен контрол. Кардиологичният преглед разбира се трябва да включва физикален преглед, обсъждане на оплакванията и електрокардиограма, но също така задължително ехокардиография и преценка за изследване на допълнителни кръвни показатели. При ехографското изследване трябва да се оценят помпената функция на сърцето чрез класически параметри (фракция на изтласкване на лява камера), но и чрез по-съвременни такива (стрейн на лява камера), функцията на всички сърдечни кухини, състоянието и функцията на сърдечните клапи, както и наляганията в белодробната артерия.
Какво е кардиотоксичност?
Целта на кардиологичното проследяване е първо да установи максимално рано евентуалните наблюдавани ефекти и второ да даде терапия, която да ги профилактира или намали
Кардиотоксичност е термин, който използваме като събирателно за всички нежелани ефекти, които комплексната противотуморна терапия може да има върху сърдечно-съдовата система. Спектърът на кардиотоксичните прояви е много широк – от ритъмни нарушения, през сърдечна недостатъчност, ускоряване на съдовото стареене и ранни инфаркти, до ускорено клапно стареене и развитие на клапни болести в дългосрочен план. Знаем достатъчно за специфичните ефекти на всеки тип терапия и клас медикаменти, така че при всеки пациент на база на неговия индивидуален рисков профил и конкретна терапевтична схема, да можем да оценим сумарният риск от кардиотоксичност и да препоръчаме план за проследяване. Важно е да се знае, че целта на кардиологичното проследяване е първо, да установи максимално рано евентуалните наблюдавани ефекти, и второ, да даде терапия, която да ги профилактира при много висок изходен риск, или да ги намали, при проявата им. Целта на кардиологичното проследяване не е да спре предписаната онкотерапевтична схема, напротив. Съвместната работа на онколога и кардиолога би трябвало да осигури максимално ефективен и пълен терапевтичен цикъл за онкологичното заболяване, при минимални поражения за сърдечно-съдовата система. След приключване на комплексното лечение, кардиологичното проследяване осигурява ранното установяване на дългосрочни нежелани ефекти върху сърцето и навременната им терапия.
Какъв е индивидуалният риск от кардиотоксичност?
Кардиотоксичността не се проявява равномерно при всички индивиди. Колкото повече подлежащи рискови фактори има конкретният човек, колкото повече вече съществуващи нарушения има в структурата и функцията на сърдечно съдовата система, толкова по-голям е индивидуалният риск от развитие на кардиотоксичност на фона на противотуморната терапия впоследствие. Индивидуалният риск се нарича още базов риск за кардиотоксичност, тъй като той вече съществува към момента на установяване на диагнозата и е свързан единствено с конкретния човек.
Основните индивидуални рискови фактори са възрастта, пола и начина на живот
Основните индивидуални рискови фактори са възрастта, пола, начина на живот – наднормено тегло, липса на физическо натоварване, тютюнопушене, системен прием на алкохол над допустимите норми, системен прием на други субстанции; семейна история за ранно начало на сърдечно съдови заболявания; наличие на повишени нива на холестерол в кръвта, които не са лекувани; наличие на високо кръвно налягане, захарен диабет или бъбречно заболяване, като тежестта на наличните заболявания се увеличава, ако те изобщо не са лекувани или ако не са достатъчно лекувани; особено тежък рисков фактор е вече наличното сърдечно заболяване – реализиран инфаркт на миокарда, наличие на стенози на съдовете със или без провеждано лечение (стентове, операция), наличие на изявена сърдечна недостатъчност; тежък рисков фактор е и преживяното в миналото друго онкологично заболяване с провеждана терапия.
Макар че част от индивидуалните рискови фактори очевидно не подлежат на контрол, важно е да се направи съзнателен опит за овладяване на рисковите фактори, които могат да бъдат коригирани – начина на живот и контрола върху вече съществуващите заболявания. Спирането на тютюнопушенето, на приема на вредни субстанции и на прекомерният прием на алкохол имат положителен ефект както върху ефективността на противотуморната терапия, така и върху риска за развитие на кардиотоксичност. Системните усилия за движение в ежедневието (регулярно целенасочено умерено интензивно физическо натоварване) имат съществена роля за запазване на функционалния капацитет и субективното усещане за благосъстояние на индивида, особено с оглед на възможните преки краткосрочни негативни ефекти на терапията върху енергията и физическия капацитет в ежедневието. Физическото натоварване благоприятства от една страна поддържането на оптимално тегло, а от друга – спомага за поддържането на по-добро психоемоционално състояние в този труден период.
Какъв е добавеният риск от конкретната терапия?
Рискът от кардиотоксичност на избраната терапевтична стратегия се добавя върху наличният оценен базов индивидуален риск. Отделните лекарствени класове имат известни, типични видове кардиотоксичност, които се проследяват. За най-честите терапевтични агенти, използвани при рак на млечната жлеза, има изготвени схеми за проследяване на база изходния индивидуален риск. Много важно е по време на кардиологичните прегледи пациентът да знае с какво точно се лекува, колко курса са минали, както и какъв е планът занапред.
Антрациклините (doxorubicin, epirubicin, daunorubicin, idarubicin) повлияват по специфичен начин сърдечните клетки и носят риск от намаление на помпената функция на сърцето, с последващо развитие на сърдечна недостатъчност. Рискът зависи от базовият риск на пациента, някои генетични фактори, общата приложена доза антрациклини и комбинацията с други кардиотоксични агенти. Зависи също така от методът на приложение на лекарството. Има конкретни схеми за проследяване според общата терапевтична комбинация, индивидуалната доза и етапа на лечението.
Медикаментите, влияещи на HER2-рецепторите (trastuzumab, pertuzumab, trastuzumab emtansine (T-DM1), lapatinib, neratinib, tucatinib), също увеличават риска от нарушена помпена функция на сърцето. Комбинацията на антрациклини с анти-HER2-терапията допълнително увеличава риска. Това обаче е много честа комбинация при пациенти с рак на гърдата. Ето защо следва да се спазват препоръките за честота на кардиологично проследяване – според дозата и циклите на приложени антрациклини и според броя изминали цикли с HER2-терапевтици. Трябва да се има предвид също, че комбинацията на двата класа препарати с лъчетерапия допълнително увеличава риска от кардиотоксичност.
Флуоропиримидините (5-fluorouracil (5-FU) и capecitabine) са други чести участници в терапевтичните схеми. Те са втори по честота на развитие на кардиотоксичност след антрациклините, като се свързват с ускорена атеросклероза, гръдна болка и инфаркт на миокарда. Начинът на приложение също има значение.
Лъчетерапията също е честа при пациенти с рак на гърдата. Острите кардиотоксични ефекти са рядкост, но приложението заедно с химиотерапия може да повлияе сумарният кардиотоксичен риск. Също така следва да се имат предвид дългосрочните рискове, описани по-долу.
Какво се случва когато се установи кардиотоксичност по време активното лечение?
Много пациенти се притесняват, че може да се установи кардиотоксичност, но това не е тест за справяне или несправяне. Важно е да се знае, че кардиотоксичността и ефекта на лечението невинаги са пряко свързани, тоест проявата на кардиотоксичност не значи, че лечението е по-ефективно. Макар и учудващо честа, стратегията за избягване установяването на кардиотоксичност не е особено смислена – дали чрез пропускане на проследяване или чрез игнориране на притеснителни находки. Това е така, защото влошеното сърдечно-съдово състояние има краткосрочни и дългосрочни ефекти върху прогнозата, понякога сравними с ефектите на онкологичното заболяване.
Ако рискът от кардиотоксичност е много висок или висок (на база комбинацията от индивидуален риск и необходима терапевтична схема), нерядко още преди започване на онкологичната терапия се препоръчва и терапия за сърдечно-съдовата система както и конкретна схема за последващо проследяване. Целта на медикаментите е да подкрепят сърдечно-съдовото здраве, да компенсират доколкото е възможно вече съществуващите заболявания и да намалят в някаква степен ефекта на предстоящата онкологична терапия.
Ако рискът е такъв, че не се налага предварително започване на сърдечно-съдова терапия, такава може да се прецени да се включи по време на самото онкологично лечение, ако се забележат първи признаци на кардиотоксичност. Обикновено след това се провежда по-често проследяване на пациента от кардиолог, който следи състоянието с лабораторни и образни изследвания.
Ако на фона на включената кардиологична терапия има спиране или дори възстановяване на белезите на кардиотоксичност, онкологичното лечение често може да продължи по избраната схема, при стриктно кардиологично проследяване. Ако въпреки кардиопротекцията кардиотоксичността продължава и и се задълбочава, трябва да се проговорят възможните промени в избраната стратегия.
Има някои варианти на тежка остра кардиотоксичност (остър миокардит, остра сърдечна недостатъчност, инфаркт на миокарда), които налагат незабавно прекъсване на причиняващия онкотерапевтичен агент и преосмисляне на терапевтичната стратегия за онкологичното заболяване. Ролята на онколога е да прецени какви са алтернативите. Кардиологът в случая ще лекува сърдечно-съдовата токсичност до компенсирането ѝ и ще прецени каква терапия трябва да остане за профилактиране на следващи усложнения. Полезно е ако онкологът и кардиологът са в директна комуникация – така всеки от тях може да сподели гледната точка и съображенията си и да се постигне възможно най-добрият терапевтичен план.
Изчезва ли кардиотоксичният риск след края на активното противотуморното лечение?
Независимо от избраната стратегия за справяне при проявена кардиотоксичност, трябва да е ясно, че проявената веднъж, тя е независим дългосрочен допълнителен рисков маркер за развитие на сърдечно-съдово заболяване при този конкретен пациент занапред в живота му. Затова пациентите с проявена кардиотоксичност подлежат на редовен кардиологичен контрол дългосрочно, дори онкологичното заболяване да е далеч в миналото.
Пациентите без проявена кардиотоксичност по време на терапията също имат допълнителен, по-слаб рисков фактор за развитие на сърдечно-съдово заболяване в бъдеще. Според възрастта и личните рискови фактори, те подлежат на стриктно лечение и контрол на настоящите си заболявания, ако има такива, и на редовен периодичен профилактичен преглед при кардиолог, ако нямат изявени заболявания. При нисък изходен риск и липса на кардиологични заболявания, следва да се направи среща с кардиолог на първата година, след което на 5 години. При умерен изходен риск се прави среща с кардиолога на третия месец и на първата година след приключване на онкотерапията, след което всеки 3-5 години или при оплаквания. При висок изходен риск пациентът се проследява на третия месец и на първата година след приключване на онкотерапията, след което ежегодно.
Трябва да се знае, че някои лечебни стратегии, като например лъчетерапията в областта на гръдния кош и особено лява гръдна половина, причиняват неминуема дозо-зависима директна сърдечно-съдова увреда на тъканно ниво. Тя може да е причина във времето да се развият по-бързо процесите на стареене на по-нежните и чувствителни сърдечни структури – сърдечните клапи, обвивката на сърцето и на по-близо разположената до гръдната стена начална част на лявата сърдечна артерия. Според дозата на приложената лъчетерапия се изчислява рискът при конкретния пациент. Обичайно се препоръчва дори и да няма други причини за проследяване, след петата година от завършване на терапията пациентите да се следят кардиологично с оглед установяване и терапия на дългосрочно развиващите се последици от проведеното лъчелечение.
Ако пациентът подлежи на проследяване по няколко различни причини – например наличие на артериална хипертония, умерен изходен риск и проведена лъчетерапия, следва да се следи дългосрочно според плана за състоянието, налагащо най-чест контрол.
В заключение
Познаването на конкретните рискове на всяко лекарство няма за цел да всее страх и стрес и да откаже пациента от противотуморната терапия. Напротив, познаването на конкретната схема и рисковете от нея са допълнително оръжие, което помага на пациента и лекуващия екип да са максимално подготвени и да се справят възможно най-добре с усложненията, които могат да възникнат по пътя на лечението. Общата голяма цел на всички участници в процеса е максимално ефективна противотуморна терапия с минимални сърдечни последствия, за едно добро качество на живот на пациента дългосрочно.
Съдържание
Източници
Zamorano JL, Gottfridsson C, Asteggiano R, et al. The cancer patient and cardiology. Eur J Heart Fail, 2020;22:2290-2309. https://doi.org/10.1002/ejhf.1985
Čelutkienė J, Pudil R, López-Fernández T, et al. Role of cardiovascular imaging in cancer patients receiving cardiotoxic therapies: a position statement on behalf of the Heart Failure Association (HFA), the European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) and the Cardio-Oncology Council of the European Society of Cardiology (ESC). Eur J Heart Fail, 2020; 22: 1504-1524. https://doi.org/10.1002/ejhf.1957
Lyon AR, Dent S, Stanway S, et al. Baseline cardiovascular risk assessment in cancer patients scheduled to receive cardiotoxic cancer therapies: a position statement and new risk assessment tools from the Cardio-Oncology Study Group of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology in collaboration with the International Cardio-Oncology Society. Eur J Heart Fail, 2020;22: 1945-1960. https://doi.org/10.1002/ejhf.1920
Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS, and the ESC Scientific Document Group , 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS): Developed by the task force on cardio-oncology of the European Society of Cardiology (ESC), Eur Heart J, 2022; 43(41): 4229–4361. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac244