Настоящата страница е част от електронната брошура
Пътя на пациента с рак на гърдата
Към основната страница
Автори: Д-р Мариела Василева, д-р Георги Карамитев, д-р Габриела Матева

Основни принципи на определяне на стадия - Д-р Мариела Василева

Определянето на стадия на рака на гърдата е основна и задължителна стъпка в изграждането на план за лечение и лечението не бива да започва преди да е направено точно и пълно стадиране на пациентите.

Според настоящите препоръки за лечение на рака на гърдата (1), за да може да се стадира един тумор, трябва да има инфомация за: 

Размер на тумора (Т)– той може да се определи на образни изследвания и тогава се нарича клиничен размер на тумора (буква „с“ на латиница) или да бъде определен от патолога след операция и тогава се нарича патологичен размер (буква „p“ на латиница). Обозначава се с буквата Т (tumor) като преди това се поставя “c” или „p“.

Тумори с размер до 2 см се обозначават като Т1, между 2 и 5см, като Т2, над 5 см като Т3, а Т4 туморите ангажират мускулите на гръдната стена или кожата. Най-точният метод за определяне размера на първичния тумор е ядрено-магнитния резонанс (ЯМР). 

Диференцираност на туморните клетки, тоест до колко те приличат на нормалните клетки на гърдата. Означават се с буквата G. G1 туморите са високодиференцирани, тоест доста приличат на нормалните клетки на гърдата, G2 туморите са умеренодиференцирани, а G3 туморите са нискодиференцирани и най-малко приличат на нормалните клетки на гърдата.

Броят на засегнатите лимфни възли се отбелязва с буквата N. N1 са между 1 и 3 засегнати лимфни възли, N2 са между 4 и 9 засегнати лимфни възли N3 са над 10 засегнати лимфни възела.

Наличието на далечни метастази е изключително важно за определяне на стадия и пациентите с наличие на далечни метастази са IV- ти стадий. За да се установят далечните метастази трябва да се направят допълнителни образни изследвания като скенер с контраст на корем, гръден кош и малък таз костна сцинтиграфия и/или ПЕТ скенер.

Последните 4 параметъра се определят от патолог при хистологично и имунохистохимично изследване на материал от тумора.

Всички тези параметри определят стадия и той не може да се дефинира без да се знае със сигурност стойността им (1). Стадият определя група от пациенти с една и съща прогноза и е важен за определяне подхода за лечение. С навлизането на нови технологии, лекарства и подходи и подходите за лечение според стадия се променят.

Диференцираност на туморните клетки (G), тоест до колко те приличат на нормалните клетки на гърдата. Означават се с буквата G. G1 туморите са високодиференцирани, тоест доста приличат на нормалните клетки на гърдата, G2 туморите са умеренодиференцирани, а G3 туморите са нискодиференцирани и най-малко приличат на нормалните клетки на гърдата.

Засегнати лимфни възли (N) – броят на засегнатите лимфни възли се отбелязва с буквата N. N1 са между 1 и 3 засегнати лимфни възела, N2 са между 4 и 9 засегнати лимфни възела N3 са над 10 засегнати лимфни възела.

Наличието на далечни метастази е изключително важно за определяне на стадия и пациентите с наличие на далечни метастази са IV- ти стадий. За да се установят далечните метастази, трябва да се направят допълнителни образни изследвания като скенер с контраст на корем, гръден кош и малък таз, костна сцинтиграфия и/или ПЕТ скенер.

Останалите показатели, необходими за определяне на стадия, включват:

Статус на рецептора за естроген (ER).

Статус на рецептора за прогестерон (PR).

Статус на рецептора за човешки епидермален растежен фактор 2 (HER2).

Стойност на пролиферативния индекс – Ki 67 (показва % делящи се туморни клетки) (2).

Последните 4 параметъра се определят от патолог при хистологично и имунохистохимично изследване на материал от тумора, взет при биопсия. 

Видове рак на гърдата - Д-р Мариела Василева

 

Има различни класификации на рака на гърдата –

  • според хистологичен вид,
  • според молекулярен субтип,
  • според експресията на различни гени.

За определяне на стадия на болестта, най-голямо значение има молекулярната класификация. Според нея ракът на гърдата се разделя на 4 субтипа в зависимост от това, дали раковите клетки притежават рецептори за естроген (ER), прогестерон (PR) и на човешки епидермален растежен фактор 2 (HER2) и според стойността на пролиферативния индекс – Ki67. Информация за стойността на тези 4 характеристики се получава от изследване на материал от тумора, взет по време на биопсия.

Когато туморните клетки имат рецептори, или с други думи казано са чувствителни към хормоните естроген и прогестерон, се казва че тумора е хормонпозитивен (HR+) и е естрогенпозитивен (ER+) и/или прогестеронпозитивен (PR+). Някои тумори имат твърде много HER2 рецептори (казва се, че са HER2-позитивни или пре-експресиращи) и това дава на клетките постоянен сигнал да растат. Ki-67 показва колко бързо се делят клетките. Колкото по-голяма е стойността на Ki-67, толкова повече активно делящи се клетки има в тумора. Определя се в процент и показва каква част от туморните клетки в наблюдаваната част от тумора в момента се делят. В зависимост от това се определят и четирите молекулни субтипа.

Луминален тип А – тумор, позитивен за рецепторите за естроген и прогестерон, негативен за HER2 и с Ki67 по-ниско от 14% (ER + PR +HER2 – Ki67 <14%).

Луминален тип В – тумор, позитивен за рецепторите за естроген и прогестерон, негативен за HER2 и с Ki67 по-високо от 14% (ER + PR +HER2 – Ki67 >14%).

HER2 експресиращ – тумор, позитивен или негативен за рецепторите за естроген и прогестерон, но позитивен за HER2, независимо от стойността на Ki 67 (ER +/- PR +/- HER2+).

Експресията на HER2 на имунохистохимично изследване се определя като:

  • липсата на експресия се отбелязва с 0;
  • ниска експресия се отбелязва с 1+ и има значение за лечението на пациенти с метастатичен рак;
  • умерена експресия се отбелязва с 2+;
  • силна експресия се отбелязва с 3+.

Когато резултатът от имунохистохимията е 2+, се налага допълнително изследване, за да се уточни стойността на рецептора за HER2 като позитивен или негативен.

Тройно-негативен – тумор, негативен и за трите вида рецептора, независимо от стойността на Ki67 (ER – PR – HER2-).

Това има голямо значение за определяне на прогнозата и съответно стадия на болестта. В зависимост от това, към кой вид от тези 4 субтипа попада тумора, се избира най-подходящо лечение.

Само след като има информация за всички описани до тук параметри – размер на тумора, статус на лимфните възли, наличие или на далечни метастази, диференцираност на тумора, стойностите на ER, PR, HER 2 и Ki67, може да се определи и стадия на болестта (2). Стадият определя група от пациенти с една и съща прогноза и е важен за определяне подхода за лечение. С навлизането на нови технологии, лекарства и подходи и подходите за лечение според стадия се променят. 

В зависимост от мястото, от което произхожда туморът – каналчетета на млечната жлеза (дуктуси) или жлезните структури (лобули), ракът на гърдата може да се раздели на дуктален или лобуларен. Тези видове също имат различно биологично поведение, но не променят стадия.

В зависимост от това дали раковите клетки преминават през базаланата мембрана на каналчетата или съответно лобулите, ракът се дели на инвазивен (преминаващ през базалната мембрана) или ин ситу (непреминаващ през базалната мемебрана и съответно без възможност да се разпространява в тялото). Лобуларният карцином ин ситу, не се смята за злокачествено заболяване.

Когато вече има хистологично доказан рак на гърдата и всички описани по-горе параметри са известни, се преминава към извършване на образни методи и методи от нуклеарната медицина за допълнително уточняване на стадия. На първо място това е ядрено-магнитният резонанс, който е разгледан подробно в главата за образни изследвания. Той е особено подходящ и задължителен при жени с лобуларен рак на гърдата, но е информативен във всички случаи. 

Компютърна томография (скенер) - д-р Георги Карамитев

Компютърната томография, КТ (разговорно – скенер) не е рутинно изследване при  карцином на гърдата. Не се препоръчва при ранни стадии поради ниска информативна стойност и риск от фалшиво положителни резултати. Основно КТ изследването при рак на гърдата служи за оценка дали ракът се е разпространил (метастазирал) извън гърдата.

Кога се препоръчва КТ?

КТ намира най-голямо приложение при локално напреднали, инфламаторни или високорискови тумори, при които в диагностично съображение имаме съмнение за далечно разпространение.

Кога се прави стадиране с КТ?

  • При локално авансирал карцином. Това са големи тумори (T3 и Т4) или ангажиране на гръдната стена/кожата (инфламаторен карцином на гърдата). Препоръчва се и преди започване на терапия (неоадювантна системна терапия), за да се оцени степента на развитие на процеса.
  • При пациенти с много положителни лимфни възли (N2/N3) или агресивни туморни типове (тройно негативни, HER2-позитивни).
  • При наличие на симптоми, суспектни за метастатично  разпространение – например болки в костите или задух.
  • При подозрение за рецидив. 
  • За оценка на разпространението след първоначално лечение (3, 4).

Кога не се препоръчва рутинно КT?

Това се отнася за пациенти, диагностицирани в ранен стадий и със съответно нисък риск от прогресия на болестта. При пациенти без симптоми на метастази с малки тумори (T1/T2, до 5 см) и липсващо ангажиране на лимфни възли рутинното КТ обикновено няма клиничен смисъл и може да доведе до фалшиво положителни находки (4).

Какво може да се диагностицира с КТ?

Далечни метастази – Разпространение в белите дробове (КТ на гръден кош), черния дроб (КТ на абдомен), костите (обикновено чрез костна сцинтиграфия в комбинация с КТ) или други органи (Фигура 1).

Ангажиране на лимфни възли – Подробна оценка на лимфните възли, разположени в гърдата или аксиларните възли, които не могат да бъдат адекватно оценени на мамография или клиничен преглед.

Костната сцинтиграфия – д-р Габриела Матева

Фигура 1. Компютърно томографско изображение на туморна формация в гърдата (А) и метастаза в бъбрек (Б)

Как се провежда?

Преди провеждане на КТ е необходимо пациентът да предостави:

  1. Кръвни изследвания, показващи състоянието на  бъбречната функция – изследване на креатинин в кръв.
  2. Консултация с алерголог по отношение на алергична реакция към интравенозния контраст, който се използва за изследването (това се налага, когато пациента съобщава за някакви алергии).

Необходимо е да  се избягват храна и напитки обикновено 4–6 часа преди инжектиране на контрастната материя. Преди началото на изследването следва да се постави периферен венозен път (абокат). Пациентът е легнал по гръб, с вдигнати над главата ръце за намаляване на артефактите (наслагването на образите). Обикновено се използва йодсъдържащ контраст. Може да се добави и контраст през устата за по-точна оценка на вътрешните органи (5).

Обикновено КТ стадирането включва оценка на гръдния кош, корема и малкия таз (при съответни клинични показания). КТ изследването се използва за диагностициране на:

  • метастази в белия дроб;
  • плеврални изливи;
  • инвазия на гръдната стена (ангажиране на обвивката на гръдния мускул);
  • метастази в лимфни възли в различни части на тялото;
  • метастази в черния дроб;
  • метастази в надбъбречните жлези;
  • асцит (течност в корема) или перитонеално ангажиране;
  • метастази в костите – литични или остеосклеротични лезии (като трябва да се има в предвид, че КТ е с ограничено приложение спрямо костната сцинтиграфия или PEТ скенер).

Кои са недостатъците / ограниченията на метода?

  • КТ не е оптимален за оценка на първичния тумор на гърдата;
  • При малки чернодробни лезии;
  • По-високо лъчево натоварване в сравнение с други изследвания.

Абсолютни противопоказания за извършване на стадиращ КТ с контраст.

  • Доказана алергия / алергична реакция спрямо контрастната материя;
  • Тежка бъбречна недостатъчност.

Относителни противопоказания има при следните случаи:

  • бременност (изследването може да се извърши само при доказана клинична необходимост);
  • кърмене (не е абсолютно противопоказание, тъй като само минимално количество от контрастната материя преминава в кърмата);
  • тежко общо състояние / влошени жизнени показатели (6).
 

Повишен риск от провеждане на изследването има при пациенти с:

  • диабетна нефропатия;
  • тежка дехидратация;
  • мултиплен миелом.

Костната сцинтиграфия все още е широко застъпена в препоръките на всички етапи на диагностичния процес на пациентите с рак на гърдата. Методът открива много добре някои видове костни разсейки, при които се наблюдава засилено образуване на костна тъкан. В същото време той не е толкова надежден за други видове костни промени, при които костта се разрушава, както и за изменения, засягащи костния мозък (7). Това означава, че рутинното стадиране с костна сцинтиграфия би могло да доведе до много фалшиво положителни резултати, особено когато се извършва в по-ранните клинични стадии. Съществува немалък риск от някои видове костни метастази  да се пропуснат при провеждането на костна сцинтигарфия. Използването ѝ за стадиране е оправдано при недостъпност на по-съвременни образни техники, при по-ниско рискови пациенти, както и в случаи с очаквано ниска чувствителност на ПЕТ скенера (7).

ПЕТ скенер - д-р Габриела Матева

Кога се препоръчва ПЕТ скенер?

Ролята на ПЕТ скенера идва, след като ракът на гърдата е вече диагностициран и хистологично потвърден. Методът не е подходящ за скрининг, нито пък за разграничаване на злокачествени от доброкачествени образувания на гърдата.

Понастоящем препоръчват употребата на ПЕТ скенер за стадиране в случаи на инвазивен карцином на млечната жлеза от неспециален тип, диагностициран във IIB или по-напреднал стадий, за предпочитане преди хирургична намеса. 

Според препоръките на Европейската асоциация по нуклеарна медицина (European Association of Nuclear Medicine – EANM) и Асоциацията по нуклеарна медицина и молекулярна образна диагностика (Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging – SNMMI) подходящи за стадиране с ПЕТ скенер са локално по-напредналите клинични стадии – т.е. стадий IIB (тумор > 2 см и клинично съмнение за ангажиране на между 1 и 3 аксиларни лимфни възли) или по-висок, както и при съмнение за наличие на далечни метастази. Клиничният стадий се базира на преглед и образна диагностика (мамография, ехография или ЯМР на гърда) (8).

Стадиращ ПЕТ скенер с контрастно вещество (радиофармацевтика 18F-FDG) е уместно да се извършва вместо, а не в комбинация, с конвенционалните образни методи, препоръчително преди провеждането на операция.

Стадирането на заболяването, преди да е проведена операция или да е започната терапия с медикаменти, е изключително важно, за да е ясно в какъв етап на разпространение е болестта и да се подбере правилния подход за лечение в зависимост от индивидуалните нужди и особености на всеки пациент.

Предимство на ПЕТ скенера спрямо други образни изследвания е, че дава подробна информация за разпространението на заболяването в целия организъм. Той е особено полезен при откриване на засягане на костния мозък, както и при оценка на дълбоко разположени лимфни възли в подмишничната област и около вътрешните гръдни съдове. Това е важна информация, необходима за да се прецени възможността за извършване на операция, както и за планиране на последващо лъчелечение.

Фиг. 1. Стадиращ ПЕТ скенер на пациентка с мултифокален  карцином на дясна млечна жлеза и костна и костно-мозъчна дисеминация

Чувствителността на метода е пряко свързана с биологията на тумора. Важно е тя да бъде предварително известна, за да бъде изследването максимално коректно. Хистологичният вид и фенотипа на тумора предопределят очакваните пътища на метастазиране, типа на лезиите, както и степента на усвояване на радиофармацевтика.

За хистологичните варианти на рак на гърдата, при които се очаква по-ниска утилизация (ефективност от прилагането) на FDG (лобуларни, муцинозни), ПЕТ скенер се използва по-рядко и няма конкретни препоръки дали и кога е препоръчителен за стадиране. В тези ситуации подбора на образни методи следва да се базира на обсъждане на индивидуалните случаи.

По отношение на аксиларните лимфни възли ПЕТ скенера не е оптимален за оценка на наличието на метастази в тях, тъй като разделителната му сособност е по-ниска (~5мм). Липсата на образни данни за патологични промени не отменя нуждата от сентинелна биопсия на лимфните възли (9).

Как се прави?

Процедурата е неинвазивна, не е необходима хоспитализация и протича в рамките на няколко часа. Извършва се в звена по нуклеарна медицина от рентгенови лаборанти под контрола на лекар със специалност нуклеарна медицина, който е отговорен и за разчитането на резултатите. 

Изследването е високоспециализирано, изисква предварително планиране и подготовка, както от страна на отделенията, които го извършват, така и от страна на пациента.

Необходимо е да се спазва отстояние от поне 1 месец след оперативни интервенции, 3 седмици след химиотерапия и 3 месеца след лъчелечение.

В деня на изследването пациентът трябва да е гладен, предварително да е изследвал кръвна захар и креатинин и в случай, че е диабетик, да е съобщил на персонала, за да получи индивидуални инструкции в зависимост от терапията, която провежда. 

В деня на изследването първо се извършва консултация с лекар, който избира как да се проведе изследването. Впоследствие се осигурява венозен път (абокат), през който се инжектира контрастно вещество (радиофармацевтик). В случая използваният радиофармацевтик е 18F-FDG – аналог на глюкозата и се натрупва в по-голяма степен в раковите клетки, заради по-високата степен на техния глюкозен метаболизъм в сравнение с този на нормалните клетки. Необходим е около 1 час, за да се разпредели радиофармацевтика в тялото на пациента – това време се прекарва в покой в чакалня. В периода на натрупване пациентът може да бъде инструктиран да изпие и контраст през устата, в случай, че такъв му е необходим и е назначен от лекаря.  Самото сканиране отнема около 15-20 минути, след което пациентът напуска болницата. Пациентите се инструктират да приемат по-голямо количество вода в деня на изследването (преди и след процедурата), за да ускорят изчистването на организма от радиофармацевтика.

Какви са страничните ефекти?

Изследването е с много добра поносимост – не се наблюдават странични реакции или негативни усещания за пациента. Радиофармацевтикът не предизвиква алергични реакции. Провеждането на изследването е възможно дори при силно влошена бъбречна функция и не е свързано с допълнителна увреда на бъбреците. Абсолютна контраиндикация за провеждане на изследването е бременността.

След изследването е необходимо пациентът да ограничи контакта си с бременни и с деца за 20 часа, тъй като тези групи са по-чувствителни към йонизиращи лъчения и всяко ненужно излагане на такива трябва да бъде избягвано. 

Лъчевото натоварване за самия пациент не може да предизвика никакви непосредствени реакции, но трябва да се има предвид ефекта на сумиране от радиацията от всички образни изследвания, на които ще бъде подложен през живота си и такива да не бъдат назначавани безцелно и в неразумно кратки интервали (10).

Съдържание

Източници

  1. Loibl S, André F, Bachelot T, Barrios CH, Bergh J, Burstein HJ, et al. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2024 Feb;35(2):159–82.
  2. Hortobagyi GN. Physician to Physician AJCC 8 th Edition Breast. 2017;
  3. Roszkowski N, Lam SS, Copson E, Cutress RI, Oeppen R. Expanded criteria for pretreatment staging CT in breast cancer. BJS Open [Internet]. 2021 Mar 1 [cited 2025 Dec 30];5(2):zraa006. Available from: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7955978/
  4. Lother D, Robert M, Elwood E, Smith S, Tunariu N, Johnston SRD, et al. Imaging in metastatic breast cancer, CT, PET/CT, MRI, WB-DWI, CCA: review and new perspectives. Cancer Imaging [Internet]. 2023 Dec 1 [cited 2025 Dec 30];23(1):53. Available from: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10230813/
  5. Foo SY, Gray K. Computed tomography (CT) staging in breast cancer. Clin Radiol [Internet]. 2015 Sep 1 [cited 2025 Dec 30];70(2):S13. Available from: https://www.clinicalradiologyonline.net/action/showFullText?pii=S0009926015002202
  6. McDonald ES, Scheel JR, Lewin AA, Weinstein SP, Dodelzon K, Dogan BE, et al. ACR Appropriateness Criteria® Imaging of Invasive Breast Cancer. J Am Coll Radiol [Internet]. 2024 Jun 1 [cited 2025 Dec 30];21(6S):S168–202. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38823943/
  7. Santos JC, Abreu MH, Santos MS, Duarte H, Alpoim T, Próspero I, et al. Bone Metastases Detection in Patients with Breast Cancer: Does Bone Scintigraphy Add Information to PET/CT? Oncologist [Internet]. 2023 Aug 3 [cited 2025 Oct 6];28(8):e600–5. Available from: https://dx.doi.org/10.1093/oncolo/oyad087
  8. Vaz SC, Woll JPP, Cardoso F, Groheux D, Cook GJR, Ulaner GA, et al. Joint EANM-SNMMI guideline on the role of 2-[18F]FDG PET/CT in no special type breast cancer: (endorsed by the ACR, ESSO, ESTRO, EUSOBI/ESR, and EUSOMA). Eur J Nucl Med Mol Imaging [Internet]. 2024 Jul 1 [cited 2025 Oct 6];51(9):2706–32. Available from: https://link.springer.com/article/10.1007/s00259-024-06696-9
  9. Kasem J, Wazir U, Mokbel K. Sensitivity, Specificity and the Diagnostic Accuracy of PET/CT for Axillary Staging in Patients With Stage I-III Cancer: A Systematic Review of The Literature. In Vivo (Brooklyn) [Internet]. 2021 Jan 1 [cited 2025 Oct 6];35(1):23–30. Available from: https://iv.iiarjournals.org/content/35/1/23
  10. Martí-Climent JM, Prieto E, Morán V, Sancho L, Rodríguez-Fraile M, Arbizu J, et al. Effective dose estimation for oncological and neurological PET/CT procedures. EJNMMI Res [Internet]. 2017 Apr 24 [cited 2025 Oct 6];7(1):1–8. Available from: https://link.springer.com/articles/10.1186/s13550-017-0272-5