Онкологична хирургия

Лечението на рака на гърдата във всички случаи е комплексно и много рядко само един вид лечение е достатъчен, за да се постигне дълготрaйно излекуване. Лечението може да включва освен хирургия, системна лекарствена терапия (химиотерапия, таргетна терапия, имунотерапия и ендокринна терапия). Изборът за най-подходяща терапия е строго индивидуален, като решение се взима от онкологична комисия на базата на поставена диагноза и стадиране. Онкологичната комисия се състои от различни специалисти – онколог, хирург, лъчетерапевт, патолог, специалист по образна диагностика, а в идеалния случай и специалист по нуклеарна медицина, физиотерапия, фармация, психолог и специализирана сестра. Заедно те трябва да достигнат до единно предложение към пациента за видовете лечение и реда, в който те се прилагат. Това може да осначава, че един пациент може да започне своето лечение със системна лекарствена терапия или с операция.

Оперативното/хирургично лечение продължава да е основна част от лечението.

Основните видове операции върху гърдите са мастектомия (премахване на цялата гърда) с или без реконструкция и операции със запазване на гърдата, т. нар. органосъхраняващи операции, ОСО (лъмпектомии и секторални резекции).

Мастектомия

Показанията за извършването на мастектомията са изброени тук, но трябва да се има предвид, че те постоянно намаляват и се откриват нови и нови подходи за съхраняване на гърдите (1)(2).

• размер на тумора спрямо размера на гърдата, който не позволява запазване на естетичен резултат;
• провеждана предшестваща лъчетерапия на същата гърда;
• туморът не може да бъде отстранен напълно със запазване на гърдата, невъзможност за постигане на чисти резекционни линии;
• при профилактични цели (премахване на гърдата преди появата на рак при висок генетичен риск);
• при възвръщане (рецидив) на заболяването след предишно съхраняващо лечение;
• желанието на пациента или психологически причини;
• наличие на няколко туморни огнища в различни квадранти на гърдата.

Видове мастектомия:

Модифицирана радикална мастектомия – Отстранява се цялата гърда, заедно с част от кожата и подлежащата гръдна фасция. При тази операция на мястото на гърдата обикновено остава линеарен белег. Добре би било, още преди да се извърши тази операция, да се обмислят възможностите за реконструкция и дори да се обсъдят с пластичен хирург.

Кожазапазваща или мамилазапазваща мастектомия – Премахва се вътрешната жлезна тъкан, но се запазва кожата и/или ареоло-мамиларния комплекс. Тази процедура е подходяща при планирана реконструкция на гърдата по време на същата операция.

Как се извършва?

Операциите върху гърдата се извършват най-често под обща анестезия (пълна упойка) и продължават обикновено между 1,5 и 3 часа, в зависимост от сложността и вида на мастектомията. Хирургът прави разрез по контура на гърдата, премахва жлезната тъкан, а при нужда – и лимфните възли (виж глава Хирургия на лимфните възли). За да се предотврати събиране на течност (кръв, тъканна течност или лимфа), след операцията може да се постави дрен – тънка тръбичка, която излиза от кожата в близост до оперативната рана. Дренът се премахва, когато количеството течност, отделена за 24 часа, стане под 50 мл или дори под 30 мл. Раната се затваря с козметичен (естетичен) шев и се покрива със стерилна превръзка. При някои пациентки може да се направи едновременна реконструкция на гърдата с имплант или собствена тъкан.

Следоперативен период

Болничният престой е обикновено 3–5 дни. Ще получите обезболяващи медикаменти при необходимост. Възможно е чувство на опъване или леко подуване под мишницата. Медицинският екип ще Ви покаже как да се грижите за превръзката и какви движения може да правите с ръката. Постепенно ще започнете леки упражнения за рамото и ръката, за да предотвратите скованост и оток. Повече за видовете упраженения и кога да започнете да ги правите можете да намерите в приложението за пациенти LIFE: https://life.bbca.bg/

Какви са възможните усложнения?

• Кървене или хематом – натрупване на кръв под кожата; понякога се налага повторна интервенция за евакуиране на събралата се течност.
• Инфекция на раната – зачервяване, болка, повишена температура; лекува се с антибиотици.
• Сером – натрупване на течност под кожата след премахване на дренажа; когато е по-голямо количество се налага да се аспирира със спринцовка, при по-малки количества може да се резорбира спонтанно.
• Болка или изтръпване в областта на гърдите и под мишницата – свързани с прекъсване на малки нерви, често временни оплаквания.
• Безчувствен участък/мравучкане в различни участъци на мишницата, в резултат от прерязани клончета на сетивни нерви.
• Некроза на кожно ламбо – неприятно усложнение, чието лечение е доста дълго и трудно.

Възстановяване у дома

Трябва да се спазват указанията на хирурга и физиотерапевта относно грижите за раната и физическа активност.

• Избягвайте вдигане на тежко и натоварване на оперираната страна през първите 4–6 седмици;
• Поддържайте добра хигиена на мястото на операцията;
• Носете удобен и поддържащ сутиен (без банели), обикновенно се препоръчва специален следоперативен сутиен;
• След сваляне на конците може да използвате специален силиконов крем или гел за по-добро зарастване на белега.

Кожазапазваща или мамилазапазваща мастектомия

Кожасъхраняващата и мамиласъхраняващата мастектомия са съвременни видове хирургично лечение при рак на гърдата. При тях целта е да се отстрани туморната тъкан напълно, но да се запазят външните части на гърдата – кожата, а в някои случаи и мамилата. Тези операции позволяват по-добър естетичен резултат и често се комбинират с едновременна реконструкция (възстановяване на формата на гърдата с имплант или собствена тъкан).

Подходящи са когато:

• Туморът е разположен на достатъчно отстояние от ареоло-мамиларния комплекс;
• Няма данни за засягане на кожата или мамилата от тумора;
• Пациентката желае реконструкция на гърдата по време на операцията;
• При жени с висок генетичен риск (BRCA1/2) при профилактично отстраняване.

Този тип операция не е подходящ при възпалителен рак на гърдата, при кожни промени върху тумора или когато мамилата е засегната.

Как се прави?

Кожазапазваща мастектомия

1. Отстранява се цялата жлезна тъкан на гърдата, но се запазва кожата над нея.
2. Мамилата и ареолата обикновено се премахват.
3. Под запазената кожа хирургът може веднага да постави силиконов имплант или тъканен разширител – експандер (който по-късно се заменя с имплант).

Мамилазапазваща мастектомия

1. Отстранява се жлезната тъкан, но се запазват както кожата, така и мамилата и ареолата.
2. По време на операцията се взема проба от тъканта зад мамилата, за да се гарантира, че няма останали ракови клетки. Ако резултатът е отрицателен, мамилата се запазва.
3. Реконструкцията се извършва веднага в същата операция.

Процедурата се извършва отново под обща анестезия и продължава обикновено 2–3 часа. Прави се разрез по естествената гънка или около ареолата, за да остане белегът дискретен. Отстранява се вътрешната жлезна тъкан, като кожата и мамилата (ако се запазват) остават на мястото си. В края на операцията се поставя дрен за отвеждане на излишните течности.

Реконструкцията на гърдата се извършва веднага – с имплант, тъканен разширител или собствена тъкан от друга част на тялото (напр. корем, гръб). Виж главата – реконструктивна хирургия.

Кожа и мамила-запазващите варианти на мастектомията имат доста предимства пред модифицираната радикална мастектомия.

• По-добър естетичен резултат – запазва се естественият контур на гърдата;
• Възможност за едновременна реконструкция;
• По-лесно емоционално и психологическо възстановяване след операцията;
• Намалена нужда от допълнителни коригиращи операции.

Възможни усложнения:

Ранни усложнения:

• Кървене или натрупване на течност (сером) под кожата.
• Инфекция на раната – зачервяване, болка, повишена температура.
• Нарушено кръвоснабдяване на кожата или зърното, което може да доведе до частична некроза (почерняване или загуба на тъкан) – рядко, но възможно.
• Болка или изтръпване около зърното и под мишницата – обикновено временни.

Късни усложнения:

• Промяна в чувствителността на мамилата или кожата;
• Асиметрия или промяна във формата на реконструираната гърда;
• Капсулна контрактура около импланта;
• Лимфедем (подуване на ръката), ако са премахвани лимфни възли.

Грижи след изписването:

• Следвайте указанията на хирурга относно движенията и натоварването на ръката.
• Избягвайте вдигане на тежко и резки движения в първите 4–6 седмици.
• Поддържайте раната суха и чиста; сменяйте превръзката само по указание.
• Носете поддържащ специализиран сутиен.
• Ако имате имплант, избягвайте да спите по корем в първите седмици.
• Спазвайте всички контролни прегледи и препоръки за последващо лечение.

Органосъхраняваща операция

Органосъхраняващите операции (ОСО) представляват хирургични интервенции, при които се отстранява туморът в онкологично чисти граници (резекционни линии), като същевременно се запазва максимално голяма част от гърдата. В комбинация с последваща лъчетарпия ОСО са чудесна алтернатива на мастектомията при подходящо подбрани пациенти и са стандартен подход при ранни стадии на заболяването и при пациенти с добро повлияване от предоперативна химиотерапия.

ОСО може да се извърши при следните условия:

• Съотношение между размера на тумора и гърдата, което да позволява добър естетичен резултат;
• Липса на микрокалцификати, обхващащи голяма част от гърдата;
• Пациентката е съгласна и може да проведе задължителната следоперативна лъчетерапия.

Противопоказания:

• Мултицентричен карцином (няколко огнища в различни квадранти на гърдата) – относително противопоказание (2);
• Невъзможност за постигане на онкологично чисти резекционни линии;
• Предходна лъчетерапия в същата област;
• Възпалителен или напреднал (T4) карцином;
• Бременност (относително противопоказание);
• Тежки съпътстващи заболявания, възпрепятстващи следоперативна лъчетерапия.

Основни видове органосъхраняващи операции са:

Лъмпектомия (lumpectomy)

• Отстранява се самият тумор с минимална част тъкан около тумора.
• Прилага се при малки, добре локализирани тумори.
• След операцията задължително се провежда лъчетерапия на остатъчната жлезна тъкан.

Секторална резекция

Все по-малко се използва в наши дни, защото по-често няма онкологична причина да се изрязва повече здрава тъкан.

• Отстранява се цял сектор (квадрант) на гърдата, в който се намира туморът.
• Подходяща при по-големи или по-централно разположени тумори.
• Осигурява по-голям обем на отстранена тъкан.
• При нужда може да се извърши пластично моделиране на гърдата (онкопластика).

Квадрантектомия

• Отстранява се една четвърт (квадрант) от гърдата, включително кожата над тумора и част от подлежащата фасция. Все по-малко се използва в наши дни, защото по-често няма онкологична причина да се изрязва повече здрава тъкан.
• Налага прилагането на онкопластични органосъхраняващи операции, което позволява премахване на по-големи тумори при запазване на добър естетичен резултат.
• Могат да се използват се различни техники с ламба (мамапластики).
• Подходящи за пациентки с по-големи гърди.

Следоперативно лечение

След ОСО, задължително се провежда лъчетерапия върху останалата жлезна тъкан, за да се намали рискът от локален рецидив. В зависимост от хистологичните и молекулярни характеристики, може да се добавят химиотерапия, хормонотерапия (при ER/PR позитивни тумори) и таргетна терапия (при HER2 позитивни).

Предимства на органосъхраняващите операции:

• Запазва формата и обема на гърдата;
• По-добър психологичен комфорт и качество на живот;
• Козметично по-добър резултат;
• Същата и дори по-добра онкологична ефективност като мастектомия при правилно подбрани пациентки.

Недостатъци и рискове:

• Необходимост от лъчетерапия след операцията;
• Понякога се налага повторна операция при позитивни резекционни линии;
• Козметични деформации (вдлъбване, асиметрия), при недобре избрана техника.

Множество клинични проучвания показват, че при правилна селекция на пациентите, органосъхраняващото лечение има същата преживяемост, а в някои случаи и по-добра. Осигурява онкологичен контрол както мастектомията, при значително по-добър естетичен и психологичен резултат.