Настоящата страница е част от електронната брошура
Пътят на пациента с рак на гърдата в България
Към основната страница
Автор: д-р Веселина Яначкова

Определение и разпространение

Остеопорозата е социално-значимо заболяване, което се свързва със значително намаляване на качеството на живот на пациента и може да доведе до тежко инвалидизиране и смърт. Наричана „тихата епидемия“, поради изходното безсимптомно протичане, тя се нарежда на трето място по значимост след сърдечно-съдовите и онкологичните заболявания. Остеопорозата и остеопорозната фрактура са основни дългосрочни проблеми за пациентите преживели рак на гърдата, които могат да имат значителни последици за качеството им на живот.

Остеопорозата се характеризира с нарушена здравина на костите, т.е. ниска плътност на костната маса, повишена крехкост на костта, предразполагащи индивида към фрактури.

Дензитометричното определяне на остеопорозата се базира на измерените стойности на костната минерална плътност (КМП), като се използва се дефиницията на Световната здравна организация (СЗО), която се основава на сравнението на КМП на пациента със средната стойност за нормална млада популация (на възраст 20-29 години) от същия пол и раса. Определя се т.нар. T-score;, който показва броя на стандартните отклонения над или под средната КМП за нормалната млада популация от възрастни (1-5). 

По данни на Световната здравна организация (СЗО), заболяването засяга приблизително 6,3% от мъжете на възраст над 50 години и 21,2% от жените на същата възрастова група. Това дава основание да се предполага, че приблизително 500 милиона мъже и жени по света могат да бъдат засегнати (7-9).

В световен мащаб, годишно, при лица на възраст над 55 год., се регистрират до 37 милиона фрактури, в резултат на разрехавяване на костта. Това се равнява на 70 фрактури в минута. Една от 3 жени и 1 от 5 мъже на възраст над 50 години ще претърпят най-малко една фрактура през остатъка от своя живот, поради повишена чупливост на костите (7,8,9).

Установено е, че през живота на жената, рискът от бедрена фрактура е по-голям от съответния риск от развитие на рак на гърдата, ендометриума и яйчниците взети заедно. Фрактурите на бедрената шийка са причина за 10-20% повишаване на смъртността в рамките на 1 година, а минимум 1/4 от пациентите с фрактури на бедрена шийка имат нужда от продължителна хоспитализация и имат трайно влошаване на качеството на живот (1-5,9).

През 2019 година в България бяха публикувани данни от Националното епидемиологично проучване за остеопорозата. Приблизително 420000 жени страдат от остеопороза. Установено е че над 26,6 % от изследваните жени над 50 годишна възраст са с остеопороза на гръбнак или бедрена шийка, а 45,5 % от изследваните жени са с остеопения (намалена костна плътност) (1-5).

Пациентите са карцином на млечната жлеза са една уязвима група в повишен риск за изява на остеопороза. От една страна това се дължи на самото заболяване (възпаление и метастазиране в костите), а от друга на провежданото фармакологично лечение, включващо химиотерапевтици и ароматазни инхибитори. Намалена костна плътност или остеопения се наблюдава при 50,7% от преживелите рак на гърдата, а 15,1% от тези пациенти имат остеопороза (6).

Видове остеопороза

По своята същност остеопорозата се разделя на:

  1. Първична, която е два типа – постменопаузална (характерна за жените между 45 и 65-годишна възраст) и се дължи основно на отпадане на яйчниковата функция и сенилна (старческа) – при жени и мъже над 70-75 години. Сенилната остеопороза се дължи на процесите на стареене, на намален прием на калций и витамин D с храната, на намалена чревна абсорбция, намалено образуване и метаболизиране на витамин D.
  2. Идиопатична ювенилна с фрактури – при лица във фертилна възраст (под 20 години). Този тип остеопороза е изключително рядка.
  3. Вторична остеопороза – свързана с определени заболявания: хронични бъбречни заболявания, тиреотоксикоза, хиперкортицизъм, първичен хиперпаратиреоидизъм, хипогонадизъм, захарен диабет, хронична чернодробна недостатъчност, малабсорбция, бъбречна хиперкалциурия, а също прием на медикаменти, повлияващи костната маса – глюко-кортикоиди, антиконвулсанти, антипсихотици, щитовидни хормони (нефизиологични високи дози), антиандрогени и други .

Рискови фактори за изява на остеопороза

Различни рискови фактори предразполагат към изява на остеопороза. Такива са възраст, пол (жени), етнос, фамилност за остеопороза, ниският индекс на телесна маса (ИТМ) от 19 или по-малко, продължителната употреба на перорални кортикостероиди; пациенти с хранително разстройство, като анорексия или булимия или такива преминали през бариатрична хирургия; време на настъпване на менархе, както и на настъпване на менопауза (ранна менопауза- под 45 години); прекомерна употреба на кафе, алкохол, цигари; пациенти с онкологични заболявания преминаващи лечение с химиотерапевтици или хормонотерапия, дефицита на витамин Д3; употреба на медикаменти- инхибитори на протонната помпа, селективни инхибитори на серотониновия рецептор, тиазолидиндиони, антиконвулсанти, медроксипрогестерон ацетат, антиандрогени, инхибитори на калциневрин, химиотерапия, антикоагуланти (1-5,8,10). Част от тези рискови фактори са модифицируеми, като теглото, тютюнопушенето, консумацията на алкохол, липсата на физическа активност, дефицитът на калций в храната и дългосрочната употреба на глюкокортикоиди, или други медикаменти свързани с нарушение в костната обмяна. Пол, възраст, раса и генетични характеристики на съответният индивид са отнасят към т.нар. немодифицируеми рискови фактори (1-5,8,10).

Една уязвима група са пациентите с карцином на млечна жлеза, провеждащи химиотерапия и хормонална терапия, по специално терапия с ароматазни инхибитори. Ароматазните инхибитори се свързват със значително намаляване на нивата на естрадиола, което от своя страна води до загуба на костна плътност и предразполага индивида към повишен риск от фрактури. Средната годишна промяна на КМП на гръбначен стълб, в хода на лечение с ароматазен инхибитор, показва понижение на Т-скор от 0,075. Химиотерапията се свързва с нарушаване на яйчниковата функция, респективно промени в хормоналната продукция от яйчника. Както и при терапията с ароматазни инхибитори тези промени водят до намаляване на костаната минерална плътност. Ето защо е важно адекватно и своевременно идентифициране на рисковите групи пациенти, ранна диагноза и своевременно лечение.

FRAX като показател за оценка на фрактурния риск

В клиничната практиката за оценка на фрактурния риск се използва калкулаторът FRAX. За целта се ползва сайтът на Университета в Шефилд (www.sheffield.ac.uk/FRAX/). Калкулаторът отчита възрастта, пола, телесното тегло и ръст, наличието на предшестваща фрактура, наследствеността за бедрени фрактури, тютюнопушенето, приема на алкохол и глюкокортикоиди, наличието на ревматоиден артрит или вторична остеопороза, както и костната минерална плътност (КМП) на бедрена шийка. Оценката може да се направи и само с отчитане на познатите рисковите фактори, без да има данни за КМП. Краен продукт от изчисленията са 2 показателя: 10-годишен риск за големи остеопорозни фрактури и за бедрени фрактури (11).

Диагноза на остеопорозата

Златен стандарт за диагноза и проследяване на КМП е двойно-енергийната рентгенова абсорбциометрия (DЕXA) на прешленни тела и проксимално бедро. Като резервна методика се ползва DЕXA на предмишница (pDXA). Количественият ултразвук (QUS) на петна кост се ползва само като скринингово изследване – за стратифициране на риска от остеопороза и фрактури. Естествено в съображение влиза и кръвно и уринно изследване на маркери на костна обмяна (1-5,8). Диагнозата на остеопорозата се осъществява чрез оценка на т. нар. Т и Z скор, на базата на проведеното DEXA изследване, както и изследването на биохимичните маркери на костна обмяна.

Дефиниция за праговете на КМП:

  • Нормална: T-score >-1.0 SD.
  • Остеопения: T-score ≥-1.0 SD <-2.5 SD.
  • Остеопороза: T-score ≤-2.5 SD.
  • Тежка остеопороза: T-score ≤-2.5 SD и преживяна остеопоротична фрактура

Костната минерална плътност не е единствената детерминанта, определяща здравината на костта. Около 1/3 от пациентите с фрактури имат нормална костна минерална плътност или са с остеопения. Това се дължи на трабекуларната кост и нейната микроархитектоника. Ето защо в практиката се утвърди и определянето на т.нар Trabecular Bone score (TBS), като един неинвазивен метод за оценка на костната структура.

Този показател се изчислява от същото дензитометрично изследване, като оценява трабекуларната микроархитектоника. Заедно с КМП, допълнението TBS подпомагат оценката на костната здравина, на риска от фрактури, като резултатите от проведеното лечение (1-5,8,10).

Съгласно общоприетите препоръки за провеждане на DЕXA при жени, на изследване подлежат такива над 65 години, независимо от наличието на рискови фактори (РФ); постменопаузални жени, но под 65 год., които имат поне един рисков фактор; жени в перименопауза със значими РФ, жени получили фрактура при минимална травма, жени със заболявания, свързани с изява на вторична остеопороза или приемащи медикаменти водещи до вторична остеопороза; жени, които смятат да провеждат фармакологично лечение за остеопороза или трябва да мониторират ефекта на лечението (1,2).

Какво представлява DЕXA?

Двойноенергийната рентгенова абсорбциометрия (DEXA) е златен стандартен тест за оценка на костната плътност. Методът е одобрен от Food and Drug administration (FDA) и определя количествено подкожните мазнини, костната маса и висцералните мазнини с помощта на просто сканиране (1-5).

DEXA сканирането е вид рентгенова снимка, която измерва костната плътност. Това е прост, бърз и неинвазивна метод за изследване.Не е необходимо да се прилага анестезия за извършването на DЕХА. Използваното количество радиация е изключително малко – по- малко от една десета от дозата на стандартна рентгенова снимка на гръдния кош и по- малко от еднодневно излагане на естествена радиация. Излагането на радиация от DEXA е сравнимо с престой на слънце за 2-3 часа. Следователно количеството радиация, което пациента получава от DEXA сканиране, е малко, не носи субективни усещания и не носи сериозен риск да причини проблеми в бъдеще (1-5).

Преди осъществяване на изследването е уместно да се спазят определени изисквания, а именно- пациентът да не носи дрехи с метални ципове, колани или копчета; да не приема калций или калций съдържащи продукти 24 часа или поне сутринта преди изследването; ако е имал изследване с бариева каша, да изчака поне 7 дни, преди да се направи DEXA сканиране; ако има артрит, фрактура на гръбначния стълб или друго заболяване, което засяга костите на гърба, компютърната томография може да бъде по-точна от DEXA сканирането (1-5,8,10).

Медицински противопоказания за остеодензитометрия са налице, когато изследването е технически невъзможно (поради причини от страна на пациента- невъзможност да лежи по гръб, наличие на артефакти- протези, импланти; анатомични дефекти) или би могло да увреди здравето на пациента (рентгеновите измервания). Противопоказание за рентгенова абсорбциометрия е наличието или съмнението за бременност, извършено в последните 7 дни радиоизотопно или рентгеноконтрастно изследване, детска възраст (относително противопоказание) (1-5,8,10).

Някои по-стари типове машини DEXA може да са по-малко чувствителни от по-новите. Така че може да е трудно да сравните резултатите, които сте получили от два различни центъра за тестване. Затова е уместно ДЕХА сканирането да се прави винаги на един и същ апарат (1-5,8,10).

Препоръките са да се прави DEXA сканиране на всеки две години за висок риск, на всеки 3 до 5 години за умерен риск и на всеки 10 до 15 години за нисък риск.

Лечение на остеопорозата

Лечението на остеопорозата е комплексно. От голямо значение е коригиране на дефицита на витамин Д3, при нужда суплементиране с калций, при възможност избягване на медикаменти водещи до намаляване на костната плътност. Двигателната активност укрепва мускулатурата, което от своя страна е свързано със стабилизиране на костта, намаляване на риска от падания, респективно намаляване на риска от фрактури.

Медикаментозната терапия включваща различни антирезорбтивни медикаменти (бифосфонати, моноклонални антитела, анаболни средства) е много специфична и се назначава от специалист след оценка на резултатите от изследванията и състоянието на пациента.

Съдържание

Източници

  1. IOF Compendium of Osteoporosis. 1st ed (2017). Available from: www.iofbonehealth.org
  2. Препоръки за добра практика по остеопороза. Българско дружество по ендокринология 2019.
  3. LeBoff MS, Greenspan SL, Insogna KL et al. The clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporos Int. 2022 Oct. 33 (10):2049-2102.
  4. Camacho PM, Petak SM, Binkley N, et al. American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis аnd Treatment of Postmenopausal Osteoporosis-2020 Update. Endocr Pract. 2020 May. 26 (Suppl 1):1-46
  5. Buckley L, Guyatt G, Fink HA, et al. 2017 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2017 Aug. 69 (8):1095-1110.
  6. Go J, Park S, Kim KS, Kang MC, Ihn MH, Yun S, Kim SH, Hong SH, Lee JE, Han SW, Kim SY, Kim Z, Hur SM, Lee J. Risk of osteoporosis and fracture in long-term breast cancer survivors. Korean J Clin Oncol. 2020 Jun;16(1):39-45.
  7. Salari, N., Ghasemi, H., Mohammadi, L. et al. The global prevalence of osteoporosis in the world: a comprehensive systematic review and meta-analysis. J Orthop Surg Res 16, 609 (2021).
  8. Curtis, E.M., et al., Epidemiology of fractures in the United Kingdom 1988-2012: Variation with age, sex, geography, ethnicity and socioeconomic status. Bone, 2016. 87: p. 19-26
  9. Global Burden of Disease Fracture Collaborators. Global, regional and national burden of bone fractures in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet Healthy Longev. 2021; 2 (9): e580–e592.
  10. Askari M, Lotfi MH, Owlia MB et al. Survey of osteoporosis risk factors (review article). J Sabzevar Univ Med Sci. 2019;25(6):854–63.
  11. https://www.sheffield.ac.uk/FRAX