Настоящата страница е част от електронната брошура
Пътят на пациента с рак на гърдата в България
Към основната страница
Автор: д-р Мирослава Чортова

Реконструктивната хирургия на гърда има за цел да възстанови нейната формата след оперативна намеса или да коригира вродени или придобити дефекти. Тя най-общо се разделя на имплант-базирана и автоложна реконструкция.

Имплант-базирани реконструкции

Показания за реконструкция на гърдата

Основното показание за реконструкция на гърдата е състояние след мастектомия или лумпектомия (отстраняване на част от гърдата, съдържаща тумор) за възстановяване на нейните форма и обем. 

Други показания за реконструкция включват:

Профилактична мастектомия за намаляване на риска от развитие на рак на млечната жлеза. Прилага се при пациенти с патологични генетични мутации в гените BRCA1, BRCA2 и др.

Ревизионна хирургия при незадоволителна предишна реконструкция или пеи усложение на имплант-базирана реконструкция като руптура на импланта или тежка капсулна контрактура.

За коригиране на вродени деформации на гръдната стена или гърдата, като синдром на Поланд и туберозни гърди.

  1. Имплант-базираните реконструкции  биват едноетапни и двуетапни.

Директно поставяне на имплант (DTI): Едноетапна процедура, при която постоянния имплант се поставя веднага след мастектомията. Необходимо условие за този подход е наличие на жизнен и плътен кожен пакет, отговарящ на нуждите на импланта от покриване и придържане. Като помощни средства за тази цел може да се използват ацелуларен дермална матрикс (ADM) или дермален слинг от наличната кожа на гърдата (1).

Двуетапна реконструкция с експандер и имплант: На първия етап се отстранява млечната жлеза под кожата и в получилата се кухина се поставя гръден експандер. Последният постепенно се раздува с течност в продължение на седмици или месеци, до достигане на нужния обем, който да осигури необходимия по размер и форма кожен пакет. При необходимост от постоперативна радиотерапия за предпочитане е облъчването да се извърши през периода на  експандера, при което дефинитивния гръден имплант остава необлъчен. След края на радиотерапията или при достигане на желания размер на кожния пакет чрез втора операция експандера се заменя с постоянен гръден имплант (2).

Техника “Обратно раздуване”: При нея  след мастектомия с поставяне на експандер и моделиране на кожния пакет до нужната степен, експандера поетапно се намалява по обем, като при всяко намаляване обема на експандера, отнетият от експандера обем се замества чрез инжектиране на мастна тъкан в подкожието на гърдата, т.нар. процедура по липофилинг. След няколко такива сесии на спадане на експандера и липофилинг, експандера се отстранява изцяло и се заменя с по-малък по обем дефинитивен имплант, който остава покрит от солиден пласт подкожна мастна тъкан. Този метод превъзхожда останалите два с нуждата от по-малки по обем импланти и по-мека и естествено изглеждаща гърда с подобрено качество на кожния пакет (3).

При мастектомия на малки по обем гърди или отстраняване на част от жлезите, липофилинга  предлага възможност за възстановяване на обема, корекция на контура и неравностите.

Усложения:

Общи хирургични усложнения, които могат да се наблюдават при всички хирургични интервенции на гърдата са хематом, сером, инфекция, забавено заздравяване на оперативните рани, образуване на груби белези и загуба на чувствителност на зърното или и на кожата на гърдата.

Специфични за импланта усложнения:

Капсулна контрактура: Най-често срещаното дългосрочно усложнение, при което физиологиюната капсулата около импланта се втвърдява, свива и превръща в патологична. Това води до болка и деформация на гърдата. В напреднали стадии на капсулна контрактура се предприема операция, при която последната се отстранява напълно или частично, а импланта се сменя с нов (4).

Спукване на импланта: Обвивката на импланта се разкъсва частично или напълно. Вероятността силиконови частици да се разпространят значително в околните тъкани е много ниска поради подобрената технология на гръдните импланти и качеството на силиконовия гел, както и поради капсулата, която нормално организма формира около импланта. Редовната профилактика на млечните жлези и имплантите с ехография и ЯМР понижава до пренебрежим риска от силикон-асоциирани усложнения (5).

Ротация/завъртане на импланта: при ротация на капковидни импланти формата се деформира значително, което налага операция за експлантация на импланта и замяната му с друг (4).

Анимационна деформация: видимо местене на импланта при движение на гръдните мускули. Проявява се при поставяне на импланта подмускулно, наличие на капсулната контракция и при пациенти с нисък индекс на телесната маса (4).

Анапластичен едроклетъчен лимфом, свързан с гръдния имплант (BIA-ALCL): Много рядък вид неходжкинов лимфом, свързан предимно с макро-текстурирани импланти, каквито понастоящем не се използват. Най-често се проявява чрез персистиращ сером. Състоянието е с добра прогноза, но налага спешно премахване на импланта и назначаване на химиотерапия (6).

Имплант-базираната реконструкция е най-честия използван метод и притежава предимствата на бърза и ефективна процедура. За успеха и от ключово значение са качеството на тъканите, които обгръщат импланта, правилния избор на имплант и използваната хирургичната техника.

Автоложна реконструкция

Автоложната реконструкция използва собствените тъкани на организма за реконструиране на формата на гърдата. Тъканта, с която се извършва реконструкцията се нарича ламбо. В зависимост от разстоянието между донорното място на ламбото и гърдата, която ще се реконструира, различаваме свободни, регионални и локални ламба (8).

Свободни ламба се отличават с предимството, че могат да използват за реконструкция само кожата и мастната тъкан от донорното място, без да увреждат мускулатурата и да водят до функционален дефицит. Тези ламба напълно се отделят от първоначалното си кръвоснабдяване и за изхранването им се използват кръвоносни съдове в или около гръдния кош, като съдовете там и съдовете на ламбото се свързват чрез микрохирургична техника(9). Най-честите такива ламба са:

DIEP ламбо (Deep Inferior Epigastric Perforator): Използва кожа и мазнини от долната част на корема, без да нарушава целостта и функцията на коремните мускули(7).

PAP ламбо (Profunda Artery Perforator): Използва кожа и мазнина от горната вътрешна част на бедрото.

IGAP,SGAP, лумбално ламбо: Използва кожа и мазнини от седалището страничните части на кръста.

Тези ламба осигуряват достатъчно количество кожа и мастна тъкан за получаването на постоянен и много добър естествен естетичен резултат.

Регионални ламба: При тях тъкан от съседна на гръдната област се премества към гръдния кош за реконструкция на гърдата, при което те остават прикрепени към естественото си кръвоснабдяване (10). Такива ламба са:

Ламбо от гърба (LD): Използва широкия гръбен мускул с или без част от разположената над на него кожа. Прокарва се под мишницата до мястото на гърдата. Често се използва, когато е необходимо възстановяване на малък до среден обем от гърдата, или при нужда от покриване на  силиконов гръден имплант.

TRAM ламбо: Използва кожа, подкожна мазнина и един от правите мускули на коремната стена. Може да се аранжира като педикулизирано или свободно ламбо. Тъй като жертва коремен мускул, може да причини слабост на коремната стена и последваща херния.

Локалните ламба използват кожа и подкожие, намиращи се непосредствено около гърдата. Те осигуряват по-малко количество тъкан, но са особено подходящи за реконструкция на малки по обем дефекти и са с много добър козметичен резултат(10). Такива са LICAP, AICAP, MICAP, TDAP ламбата и др.

Реконструкция на зърното и ареолата обикновено е вторична процедура, която включва: 1. хирургично изграждане на релефно зърно с помощта на малки кожни ламба, 2. реконструкцията на ареолата, което може да се извърши чрез кожна присадка, дермабразио или с медицинска татуировка.

Усложнения при автоложна реконструкция

Най-тежкото усложнение се наблюдава, когато кръвоснабдяването на ламбото не се осъществява адекватно, което се дължи най-често на запушване на хранещите съдове с кръвен съсирек (9). Това състояние налага извършването на спешна операция за отстраняване на тромба и възстановяване проходимостта на съдовете. Въпреки опита за спасяване на ламбото  може да се наблюдава неговата частична или пълна загуба, при което загиналата тъкан следва да се отстрани, а остатъчния дефект да се коригира с друг реконструктивен метод.

Мастна некроза: малки части от мазнината на ламбото могат да загинат, което се свързва с образуване на кухини, пълни с течност, които впоследствие се уплътняват. На образни изследвания те могат да бъдат объркани с находка, предполагаща рак, а при допир се усещат като “бучки”. Мастната некроза е напълно безопасна находка и се резорбира спонтанно във времето.

Усложненията на донорното място. За цялостния успех на операцията е нужно да се обърне особено внимание и на донорното място. Оптималното му заздравяване и добрия козметичен резултат се планират в детайли съобразно вида на конкретната реконструкция.

Първите няколко дни след автоложна реконструкция на гърдата пациентите са поставени под активно наблюдение за белези на усложнения. Въпреки по-високото ниво на сложност на тези операции успеха им осигурява максимално естествен резултат, без нужда от използване на чужди тела,  смяна на протези или допълнителни корекции.

Успешната реконструкция на гърдата подобрява значително психосоциалното благополучие на пациентите, самочувствието и качеството им на живот.

Независимо от това кой метод за реконструкция ще бъде избран, пациентите би трябвало да се информират за всички възможни варианти, както и ползите и рисковете, асоциирани с тях.

Използвана литература

  1. One-Stage Immediate Breast Reconstruction with Implants in Conservative Mastectomies DOI: 5772/39212
  2. The impact of breast mass on outcomes of total skin-sparing mastectomy and immediate tissue expander-based breast reconstruction DOI: 10.1097/PRS.0000000000000953
  3. Reverse expansion-assisted high-quality autologous fat grafting in breast reconstruction: A retrospective comparative study  https://doi.org/10.1016/j.bjps.2025.04.057 
  4. Capsular Contracture after Breast Augmentation: An Update for Clinical Practice 10.5999/aps.2015.42.5.532  
  5. Breast Implant Rupture: Causes, Diagnosis and Treatment  DOI: 10.47191/ijmscrs/v3-i5-13 
  6. Unveiling the Controversy: A Literature Review on the Link Between Textured Implants and Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma (BIA-ALCL) DOI: 10.3390/jcm14113902
  7. The Evolution of Perforator Flap Breast Reconstruction: Twenty Years after the First DIEP Flap DOI: 10.1055/s-0033-1357272
  8. Perforator Flaps: History, Controversies, Physiology, Anatomy, and Use in Reconstruction DOI: 10.1097/PRS.0b013e31819f2c6a
  9.  Perforator Flaps: Recent Experience, Current Trends, and Future Directions Based on 3974 Microsurgical Breast Reconstructions DOI: 10.1097/PRS.0b013e3181b17a56
  10. The evolving breast reconstruction: from latissimus dorsi musculocutaneous flap to a propeller thoracodorsal fasciocutaneous flap  doi: 10.3978/j.issn.2227-684X.2014.07.01

Съдържание